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Solicitud de cita para realización de Pruebas Covid-19
Debe esperar una confirmación de su cita, favor realizar sus solicitudes al menos con 48 horas de antelación.
Nombre completo
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Nombre
Segundo Nombre
Apellidos
Email
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ejemplo@ejemplo.com
Dirección:
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Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de teléfono
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-
Código de área
Número de teléfono
Tipo de prueba solicitada:
*
1: Prueba rápida
2: Prueba cuantitativa
3: Prueba antígeno
4: Prueba PCR
Fecha solicitada (Recuerde que debe realizarla al menos con 48 horas de antelación de Lunes - Sábado) -*Los domingos no hay toma de muestras*-
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Favor subir una foto de buena calidad de su seguro médico y otra de su cédula (REQUISITO IMPORTANTE DEL LABORATORIO), en caso de no tener seguro médico, indicarlo en el próximo recuadro:
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of
Favor especificar alguna solicitud especial (Ej. Especificar si es a domicilio o quiere agregar más integrantes a la solicitud => favor enviar foto de los seguros en recuadro anterior de manera individual) o en caso de no tener seguro, escribir "Privado" aquí:
Favor verificar que usted es humano
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