Nathaniel Mission Mentoring 2024-2025 Registration Form

Nathaniel Mission Mentoring 2024-2025 Registration Form

Please fill out one form per student! The form is for Cardinal Valley students to register for our After-School Program at Calvary Church of the Nazarene (1142 Caywood Drive.) This program is for students, who are not participating in any other after school program. OR Harrison students to register for our one-on-one at Harrison. ¡Por favor llene un formulario por cada estudiante! El formulario es para los estudiantes de Cardinal Valley se registren en nuestro programa extracurricular en Calvary Church of the Nazarene (1142 Caywood Dr). Este programa es para estudiantes que no participan en ningún otro programa extracurricular.
Student Name/Nombre del niño:*

First NameLast Name
Birth Date/Fecha de nacimiento:*

Month/mesDay/DiaYear/Año
Home Phone Number/numero telefonico:*

Area CodePhone Number
Email Address/Dirección de correo electrónico:*
Primary Address/dirección:*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Please provide any medical or dietary restrictions you have/Lista de condiciones medicas o restricciones dietética:

School Information/Informacion de la Escuela
School Name/Nombre de la escuela*
Grade/Grado:*

Family Information/Información familiar
Mother/Guardian's Name/Madre:

First NameLast Name
Mother's Phone Number/Numero celular de la madre

Area CodePhone Number
Mother's Email/Correo electrónico de la madre
example@example.com
Mother's Address/ Dirección de la madre

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Father/Guardian's Name/Nombre del Padre

First NameLast Name
Father's Phone Number/ Padre Numero Telefonico

Area CodePhone Number
Father's Email/Padre Correo Electrónico:
Father's Address/ Dirección de la padre

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CityState / Province

Postal / Zip Code

Emergency Contact Information/Información de Contacto en caso de Emergencia
Emergency Contact Name 1/ Nombre del contacto de emergencia 1:*

First NameLast Name
Relationship to Student/Relación con el estudiante:*
Emergency Contact Phone Number/Numero Telefonico:*

Area CodePhone Number
Address/Dirección:

Street Address

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CityState / Province

Postal / Zip Code
Emergency Contact Name 2/Nombre del contacto de emergencia:*

First NameLast Name
Relationship to Student/Relación con el estudiante:*
Emergency Contact Phone Number/Numero Telefonico:*

Area CodePhone Number
Address/Dirección:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Emergency Contact Name 3/Nombre del contacto de emergencia 3::

First NameLast Name
Relationship to Student/Relación con el estudiante:
Emergency Contact Phone Number/Numero Telefonico:

Area CodePhone Number
Address/Dirección:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

Permission to walk home? If my child's parent is not present for pick-up at the designated time, my child can walk home from the after-school program. / ¿Permiso para caminar a casa? Si el padre de mi hijo no está presente para recogerlo a la hora designada, mi hijo puede caminar a casa desde el programa extracurricular.

YesNoOther

I, (parent or guardian), hereby authorize any physician member of the Department of Emergency Medicine of (preferred hospital) or any of the medical staff of the above mentioned hospital requested by the Department of Emergency Medicine physician, to render medical treatment, which in his/her judgment may be deemed necessary in the care of (child’s name).

Signing below authorizes permission.

Yo, (padre o tutor), por la presente autorizo a cualquier médico miembro del Departamento de Medicina de Emergencia de (hospital de preferencia) o cualquiera de los miembros del personal médico del hospital mencionado anteriormente solicitado por el médico del Departamento de Medicina de Emergencia, a brindar tratamiento médico, que a su juicio se considere necesario en el cuidado de (nombre del niño).

Firmar a continuación autoriza el permiso.
Parent/Guardian authorizing/Autorización del padre/tutor
Preferred Hospital/Hospital Preferido
Child's Name/El nombre del niño
Signature/Firma

Clear
Does this child have any medical problems that we should be aware of? (example: Diabetes, Heart Disease, Asthma, etc.)/¿Tiene este niño algún problema médico que debamos conocer? (ejemplo: diabetes, enfermedades del corazón, asma, etc.):
Child's Allergies (if any)/Alergias del niño (si las hay):
Child's Doctor, Phone number/Médico del niño, número de teléfono:
Last tetanus shot/Última vacuna contra el tétanos
Medicines currently taking/Medicamentos que toma actualmente:
Insurance Company and Phone Number/Compañía de seguros y número de teléfono:
Medical Card No./Member ID#/N.° de tarjeta médica/N.° de ID de miembro:
Group ID #/Identificación del grupo #:
Subscriber's Name/Nombre del suscriptor:
Date Issued/Fecha de emisión:
Expiration Date/Fecha de caducidad:
Any child sent with medication to be taken must have note from his/her parent or guardian stating the kind of medicine, what it is for, and when it is to be taken. List all medications and their purposes/Cualquier niño enviado con medicamentos para tomar debe tener una nota de su padre o tutor que indique el tipo de medicamento, para qué sirve y cuándo debe tomarse. Enumere todos los medicamentos y sus propósitos::
Are there any restrictions on your child’s regular daily activities? If yes, please provide specific written instructions to be attached to this form.Please note that a note from your doctor/pediatrician may be required./¿Hay alguna restricción en las actividades diarias regulares de su hijo? En caso afirmativo, proporcione instrucciones específicas por escrito para adjuntarlas a este formulario. Tenga en cuenta que es posible que se requiera una nota de su médico/pediatra.
Are there any court documents that prohibit a parent from picking up your child or visiting your child? If yes, please provide a copy of those documents in order for this child care program to have on file./¿Existen documentos judiciales que prohíban que un padre recoja a su hijo o lo visite? En caso afirmativo, proporcione una copia de esos documentos para que este programa de cuidado infantil tenga en el archivo.
Please understand that the following section on who is authorized to pick up your child must include any adult whom you wish to pick up your child for you. A valid photo ID will be required to do so. Any person not listed below will not be able to pick up your child without prior written consent. Persons authorized to pick up my child – Please include parent names:/Por favor, comprenda que la siguiente sección sobre quién está autorizado a recoger a su hijo debe incluir a cualquier adulto que desee que recoja a su hijo por usted. Se requerirá una identificación con foto válida para hacerlo. Cualquier persona que no se encuentre en la lista a continuación no podrá recoger a su hijo sin el consentimiento previo por escrito. Personas autorizadas para recoger a mi hijo: incluya los nombres de los padres:

First NameLast Name
Phone Number/Número de teléfono:

Area CodePhone Number
Relationship/Relación:
Name/Nombre

First/pila Last/apellido
Phone Number/Número de Teléfono:

Area CodePhone Number
Relationship/Relación:
Name/Nombre

First NameLast Name
Phone Number/Número de Teléfono:

Area CodePhone Number
Relationship/Relación:
Name/Nombre

First NameLast Name
Phone Number/Número de Teléfono:

Area CodePhone Number
Relationship/Relación:

T-shirt Size/Talla de camiseta:
Pant Size/Talla de pantalón:

In case of a medical or surgical emergency, I hereby request and give permission to The Nathaniel Mission for the hospitalization and /or provision of necessary medical treatment for the above-named child. I understand that I am responsible for the cost of any medical treatment (including surgery) received by my child. I hereby release The Nathaniel Mission, and the staff and volunteers of this event from all responsibility for sickness or accidents, which occur during the event. I understand that I will be contacted immediately in the case of an emergency. * Please understand that depending upon the seriousness of the situation, your child may be transported to the nearest hospital. The undersigned hereby authorize The Nathaniel Mission, its agents and/or employees, to photograph and/or film me and/or my child, and consent to the use of my and/or my child’s likeness in any and all publications and/or materials, including, but not limited to, advertising, news media, video, and website materials. I further release Nathaniel Mission from and waive any rights that I and/or my child might have to any revenue payment or fee for said photography and/or film. I confirm that the information provided on my child and family is accurate at the time of completing the enrollment form. I understand that it is my responsibility to alert and provide accurate information to the program should the information change. By signing below I confirm: En caso de una emergencia médica o quirúrgica, por la presente solicito y doy permiso a The Nathaniel Mission para la hospitalización y/o provisión del tratamiento médico necesario para el niño mencionado anteriormente. Entiendo que soy responsable del costo de cualquier tratamiento médico (incluida la cirugía) que reciba mi hijo. Por la presente, libero a The Nathaniel Mission, y al personal y voluntarios de este evento de toda responsabilidad por enfermedades o accidentes que ocurran durante el evento. Entiendo que seré contactado inmediatamente en caso de una emergencia. * Por favor comprenda que dependiendo de la gravedad de la situación, su hijo puede ser transportado al hospital más cercano. El abajo firmante por la presente autoriza a The Nathaniel Mission, sus agentes y/o empleados, a fotografiar y/o filmarme a mí y/o a mi hijo, y da su consentimiento para el uso de mi imagen y/o la de mi hijo en todas y cada una de las publicaciones y/o materiales, incluidos, entre otros, publicidad, medios de comunicación, videos y materiales del sitio web. Además, libero a Nathaniel Mission y renuncio a cualquier derecho que yo y/o mi hijo podamos tener a cualquier pago de ingresos o tarifa por dicha fotografía y/o película. Confirmo que la información proporcionada sobre mi hijo y mi familia es precisa al momento de completar el formulario de inscripción. Entiendo que es mi responsabilidad alertar y proporcionar información precisa al programa si la información cambia. Al firmar abajo confirmo:

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School Information/Informacion de la Escuela

Family Information/Información familiar

Emergency Contact Information/Información de Contacto en caso de Emergencia