Kandydaci na członków zwyczajnych

Porozumienie Chirurgów SKALPEL
Deklaracja Członkowska

Członek zwyczajny
Data: *

Miesiąc Dzień Rok
Data
Imię i nazwisko: *

Imię Nazwisko
Numer prawa wykonywania zawodu PWZ: *
Adres Email: *
Numer telefonu komórkowego: *
Przykład: 888-888-888
Adres zamieszkania - korespondencyjny:

Ulica

Numer

Miasto Województwo

Kod pocztowy

Oświadczam, że: 1. zapoznałem / zapoznałam * się ze Statutem Stowarzyszenia i obowiązuję się do jego zakładania, 2. posiedzenie się do regularnego opłacania składek. Składki członkowskie będą przeze mnie wpłacane na poniższe konto: Stowarzyszenie Porozumenie Chirurgów „SKALPEL” ul.Uniejowska 5/40, 01-485 Warszawa 55 1020 4900 0000 8602 3287 7649.
Deklaruję dobrowolnie chęć przystąpienia do Stowarzyszenia Porozumienie Chirurgów „SKALPEL”. *
WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych w Deklaracji członkowskiej przez Stowarzyszenie Porozumienie Chirurgów „SKALPEL” do współpracy ze spółkami jako wsparcie Stowarzyszenia w celu i zakresanym ze statutową działalnością Stowarzyszenia. 2.Wyrażam zgodę na publikację i zarządzanie stowarzyszeniem mojego wizerunku na potrzeby prowadzonej przez Stowarzyszenie działalności w formie jak i nagrań audio-video wykonanych w zarządzanych przez Stowarzyszenie działalnością statutową w każdej formie, bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, nieodpłatnie i za darmo poprzez dowolne medium, *
OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1) – dalej RODO –informujemy, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie Porozumienie Chirurgów „SKALPEL” z siedzibą w Warszawie przy ul. Uniejowskiej 5/40, 01-485 Warszawa, zarejestrowane w rejestrze stowarzyszeń Sądu Rejonowego dla M. St. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000835611, REGON: 385899657, 2. Przetwarzanie danych osobowych w Stowarzyszeniu Porozumienie Chirurgów „SKALPEL” odbywa się w celu członkostwa w Stowarzyszeniu, 3. Podstawą przetwarzania danych osobowych jest artykuł 6 ust.1 pkt. a rozporządzenia RODO, 4. Zgodnie z artykułem 13 ust. 2 pkt. a dla zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania danych osobowych okres przechowywania Pana/Pani danych osobowych upływa z dniem ustania członkostwa w Stowarzyszeniu, 5. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pana/Pani zgody przed jej wycofaniem, 6. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadku cofnięcia członkostwa w Stowarzyszeniu. Przestaniemy przetwarzać Pana/Pani dane w tych celach, chyba że Pana/Pani dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia,dochodzenia lub obrony roszczeń, 7. Do Pana/Pani danych mogą mieć dostęp nasze podmioty przetwarzające i współpracujące, 8. Przysługuje Panu/Pani: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania(poprawiania) swoich danych; c) prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; d) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; e) prawo do przenoszenia danych; f) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego; 9. W oparciu o Pana/Pani dane Administrator może podejmować wobec Pana/Pani zautomatyzowane decyzje, w tym decyzje będące wynikiem profilowania. Zapoznałem/zapoznałam* się i przyjmuję do wiadomości. *
Oświadczam,że zrozumiałem i akceptuję powyższą treść.
Podpisz

Clear
Should be Empty:

Porozumienie Chirurgów SKALPEL

Deklaracja Członkowska