UMFRAGE zur Corona-Krise in Nied

UMFRAGE zur Corona-Krise in Nied

Wie haben Sie die Corona-Pandemie bisher erlebt?
1. Arbeitsplatz
von welchen Einschränkungen sind Sie betroffen:

keine EinschränkungKurzarbeitHome-Officeorganisatorische ProblemeSonstige
Lohneinschränkung in %
Angabe von 0 bis 100%
2. Familie (bitte kurze Erklärung über Probleme, Veränderungen, Auswirkungen)
Mitglieder im Haushalt - Anzahl und Alter:
Schule:
Kinderbetreuung und Anzahl der Kinder:
3. Auswirkungen auf das Privatleben
Einschränkungen?

JaNein
(Geburtstag, Hochzeit, Beerdigung, Taufe usw.)
Anmerkung
4. Besuche
Einschränkungen?

JaNein
(Familie, Bekannte, Krankenhaus, Alten- u. Pflegeheim)
Anmerkung
5. Reisen
Ausfälle?
6. Behandlung im Krankenhaus
Terminverschiebung?
7. Behindertenbetreuung
Einschränkungen ?

JaNein
(Pflege und Versorgung – welche Einschränkungen)
Anmerkung
8. Kulturleben
Einschränkungen ?

JaNein
(Verzicht auf Museen, Vorträge, Besichtigungen, Kirchgang u.a.)
Anmerkung
9. Schlussfrage
Sind Sie mit der derzeitigen Situation (teilweise Öffnung) einverstanden ?

JaNein
Anmerkung:
10. freiwillige Angaben
Name

AnredeVornameNachname
Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Bei Angabe Ihrer eMail-Adresse übersenden wir Ihnen eiine Kopie dieser Umfrage.
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