1. אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות.
2. אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי לפי תכנית זו, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי למחנך התלמיד/ה, ומתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש.
3. לבני/בתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר.