14 Street Y: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

Please select the statement below which best fits: Por favor seleccione el enunciado a continuación que mejor se ajuste: 请从下方选出最符合您情况的陈述： *

I am filling this out for myself/Estoy diligenciando esto para mí mismo/我会自己填表 I am a parent/caregiver filling this out for one or more children/Soy un padre / cuidador que llena este formulario para uno o más niños./我是一位家长/照料者为我的一个或多个孩子填写此表格。 I am a health aide filling this out for my client and I certify that the answers are the same for this person/ Soy un auxiliar médico diligenciando esto para mi cliente y certifico que las respuestas son las mismas para esta persona/我是一名健康助理，负责为我的客户填写这份表格，我保证回答符合该客户的真实情况

PLEASE ANSWER THESE QUESTIONS FOR YOURSELF – THE PERSON FILLING OUT THE SURVEY. IF YOU ARE BRINGING A CHILD OR YOU ARE AN ADULT CAREGIVER, THERE WILL BE ANOTHER SECTION BELOW.

POR FAVOR RESPONDA ESTAS PREGUNTAS POR USTED MISMO - LA PERSONA QUE COMPLETA LA ENCUESTA. SI TRAE UN NIÑO O ES UN CUIDADOR DE UN ADULTO, HABRÁ OTRA SECCIÓN A CONTINUACIÓN.

请为您自己回答这些问题 — 也就是正在填写此问卷的人。如果您陪同一名儿童或您是老人的照料者，下面会有另外一个部分为他们填写。

Have you experienced a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days? ¿Ha padecido una fiebre de 100.4 grados Fahrenheit o mayor, ha desarrollado tos, falta de aliento, pérdida del gusto o el olfato, u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días? 您在过去10天内是否出现过100.4华氏度（38摄氏度）或更高温度的发烧、新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的新冠肺炎症状？ *

Yes, and I am vaccinated, have received a negative result from a COVID-19 test since the onset of symptoms, and have been fever free for at least 24 hours/ Sí, y estoy vacunado, he recibido un resultado negativo de una prueba de COVID-19 desde el inicio de los síntomas, y no he tenido fiebre durante al menos 24 horas / 是的，我已经接种疫苗，并自从有症状开始获得了COVID-19阴性测试结果，并且在至少24小时内没有发烧。 Yes, and I’m not in the category above/ Sí, y no estoy en la categoría anterior. /是，而且我不属于上一种情况。 No/否

Have you been in close contact in the past 10 days with anyone who has tested positive for COVID-19 or who has or had symptoms of COVID-19? ¿Ha tenido contacto cercano en los últimos 10 días con alguien que haya tenido un resultado positivo para COVID-19 o que tenga o haya tenido síntomas de COVID-19? 您在过去10天内是否有和新冠肺炎病毒检测呈阳性的人或者出现新冠肺炎症状的人有过密切接触? *

Yes, and I am vaccinated and have been fever free for at least 24 hours/ Sí, estoy vacunado y no he tenido fiebre durante al menos 24 horas / 是的，我已接种疫苗，且在至少24个小时内没有发烧。 Yes, and I’m not in the category above/ Sí, y no estoy en la categoría anterior./是的，而且我不属于上一种情况。 No/否

Did you personally take a nasal or saliva COVID-19 test within the past 10 days and receive a positive result?¿Usted personalmente hizo una prueba de COVID-19 nasal o de saliva en los últimos 10 días y recibió un resultado positivo? 在过去的十天中，您是否亲自接受了鼻腔或唾液新冠病毒测试并呈阳性？ *

Yes/Sí/是 No/否

We are following CDC recommendations regarding any domestic or international travel. Have you traveled in the past 10 days? Seguimos las recomendaciones de los CDC con respecto a cualquier viaje nacional o internacional. ¿Ha viajado en los últimos 10 días? 我们正遵循 CDC 疾病预防控制中心关于任何国内和国际旅行的建议，过去10天，您有旅行过吗？ *

Yes/Sí/是 No/否

My travel status is/ El estado de mis viajes nacionales es/ 我的旅游状况是： *

I followed the CDC guidelines and my program’s specific guidelines regarding travel/ Seguí las pautas de los CDC y las pautas específicas de mi programa con respecto a los viajes./我遵守了CDC的旅行指南以及我所在项目的特定旅行指南。 I did not follow the CDC guidelines and my program’s guidelines regarding travel/ No seguí las pautas de los CDC y las pautas de mi programa con respecto a los viajes./我没有遵守CDC的旅行指南以及我所在项目的特定旅行指南。

Child's Name/Nombre del niño/孩子姓名

Please select the statement below which best fits: Por favor seleccione el enunciado a continuación que mejor se ajuste: 请从下方选出最符合您情况的陈述： *

My child has had no symptoms, close contact or positive test and has not traveled in the past 10 days or has followed CDC guidelines/ Mi hijo no ha tenido síntomas, contacto cercano o prueba positiva y no ha viajado en los últimos 10 días/ 我的孩子没有症状，没有与病例密切接触，或没有测试呈阳性，在过去的10天内没有旅行。 My child has had some symptoms but has been cleared by the program staff, who received medical information from me/ Mi hijo ha tenido algunos síntomas, pero el personal de Educación Infantil lo ha aprobado, y he recibido información médica mía/ 我的孩子有些症状，但是早教中心员工已经收到了我的医疗信息并准许入内。 My child has had a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days OR has had a positive test in the past 10 days OR has been in close proximity to someone who has tested positive for Covid 19, or has traveled outside of the NY area or internationally in the past 10 days and did not follow CDC or program guidelines/ Mi hijo ha tenido fiebre de 100.4 grados F o más, una nueva tos, dificultad para respirar, pérdida del gusto u olfato u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días O ha tenido una prueba positiva en los últimos 10 días O ha estado muy cerca de alguien que dio positivo en la prueba de Covid 19, o ha viajado fuera del área de Nueva York o internacionalmente en los últimos 10 días y no se ha realizado una prueba de PCR en los días 5 a 7/ 我的孩子在过去 10 天内发烧 100.4 华氏度或更高，有新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的 Covid-19 症状，或在过去 10 天内检测呈阳性，或与 Covid 19 检测呈阳性的人有过密切接触，或者在过去 10 天内曾在纽约地区以外或国际旅行，并未在第5-7 天内未进行 PCR 检测。

Client's Name/ Nombre del cliente/客户姓名 *

First Name/ Primer Nombre/名 Last Name/ Apellido/姓

Please select the statement below which best fits: Por favor seleccione el enunciado a continuación que mejor se ajuste: 请从下方选出最符合您情况的陈述： *

The adult I support has had no symptoms, close contact or positive test and has not traveled in the past 10 days/ El adulto que apoyo no ha tenido síntomas, contacto cercano o prueba positiva y no ha viajado en los últimos 10 días/ 我协助的该成年人没有症状、没有密切接触者或有阳性测试结果，并未在过去的十天内旅行。 The Adult I support has had a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days OR has had a positive test in the past 10 days OR has been in close proximity to someone who has tested positive for Covid 19, OR has traveled outside of the NY area or internationally in the past 10 days and did not follow CDC or older adult program guidelines/ El adulto que apoyo ha tenido fiebre de 100.4 grados F o más, una nueva tos, dificultad para respirar, pérdida del gusto u olfato u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días O ha tenido una prueba positiva en el en los últimos 10 días O ha estado muy cerca de alguien que dio positivo en la prueba de Covid 19, o ha viajado fuera del área de Nueva York o internacionalmente en los últimos 10 días y no se ha realizado una prueba de PCR en los días 5 a 7/ 我协助的成年人在过去 10 天内发烧 100.4 华氏度或更高，有新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的 Covid-19 症状，或在过去 10 天内检测呈阳性，或与 Covid 19 检测呈阳性的人有过密切接触，或者在过去 10 天内曾在纽约地区以外或国际旅行，并未在第5-7 天内未进行 PCR 检测。

If you have not passed this screening, indicated by a Red X, please DO NOT enter the building.

Si no ha pasado esta evaluación, indicada con una X roja, no ingrese al edificio.

如果您尚未通过红色X表示的检查，请不要进入建筑物。

Name | Nombre |姓名 *

First Name | Primer Nombre | 名 Last Name | Apellido | 姓

Phone Number/ Número telefónico/手机号码 *

Area Code/ Código del Área/区号 Phone Number/ Número de teléfono/电话号码

Email/ Dirección de correo electrónico/邮箱地址 *

example@gmail.com

I certify to the best of my knowledge, this information is accurate. I agree to abide by the rules of the building I'm entering. Certifico que, según mi leal saber, esta información es certera. Accedo a adherirme a las normas del edificio al que estoy entrando. 据本人所知，我保证这些信息是准确的。我同意遵守我将进入的建筑物的规定 *

Yes/Sí/ 是

Date: *

Date

Time *

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