14 Street Y: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

14 Street Y: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

Mandatory Daily Health Screening - One Form Per Adult Entering the Facility/ Solo un formulario por adulto que ingresa al edificio/每位成人都需在入校前提交一份表格。Only one family member needs to list a child/children/Solo un miembro de la familia debe incluir un niño / niños/只需一位家庭成员填写孩子的信息。
Please select the statement below which best fits: Por favor seleccione el enunciado a continuación que mejor se ajuste: 请从下方选出最符合您情况的陈述： *

I am filling this out for myself/Estoy diligenciando esto para mí mismo/我会自己填表 I am a parent/caregiver filling this out for one or more children/Soy un padre / cuidador que llena este formulario para uno o más niños./我是一位家长/照料者为我的一个或多个孩子填写此表格。 I am a health aide filling this out for my client and I certify that the answers are the same for this person/ Soy un auxiliar médico diligenciando esto para mi cliente y certifico que las respuestas son las mismas para esta persona/我是一名健康助理，负责为我的客户填写这份表格，我保证回答符合该客户的真实情况
Have you experienced a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days? ¿Ha padecido una fiebre de 100.4 grados Fahrenheit o mayor, ha desarrollado tos, falta de aliento, pérdida del gusto o el olfato, u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días? 您在过去10天内是否出现过100.4华氏度（38摄氏度）或更高温度的发烧、新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的新冠肺炎症状？ *

Yes/Sí/是 Yes, and I have received a negative result from a COVID-19 test since the onset of symptoms which is on file with the Early Childhood program and have not had symptoms for at least 24 hours/ Sí, y he recibido un resultado negativo de una prueba de COVID-19 después del inicio de estos síntomas (cuál ha sido archivado en el Programa Infantil), y no he tenido síntomas por lo menos durante las últimas 24 horas/ 是的，从学校记录里的症状发作开始起，我已经收到了COVID-19测试的阴性结果，并且至少24小时没有症状。 No/否
Have you been in close contact in the past 10 days with anyone who has tested positive for COVID-19 or who has or had symptoms of COVID-19? ¿Ha tenido contacto cercano en los últimos 10 días con alguien que haya tenido un resultado positivo para COVID-19 o que tenga o haya tenido síntomas de COVID-19? 您在过去10天内是否有和新冠肺炎病毒检测呈阳性的人或者出现新冠肺炎症状的人有过密切接触? *

Yes/Sí/是 No/否
Did you personally take a nasal or saliva COVID-19 test within the past 10 days and receive a positive result?¿Usted personalmente hizo una prueba de COVID-19 nasal o de saliva en los últimos 10 días y recibió un resultado positivo? 在过去的十天中，您是否亲自接受了鼻腔或唾液新冠病毒测试并呈阳性？ *

Yes/Sí/是 No/否
Have you experienced a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days? ¿Ha padecido una fiebre de 100.4 grados Fahrenheit o mayor, ha desarrollado tos, falta de aliento, pérdida del gusto o el olfato, u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días? 您在过去10天内是否出现过100.4华氏度（38摄氏度）或更高温度的发烧、新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的新冠肺炎症状？ *

Yes/Sí/是 No/否
Have you traveled internationally or to/from a non-contiguous state (outside NJ, CT, MA, PA, VT) in the past 10 days? If so, CDC guidance requires you to stay home and self-quarantine.¿Ha viajado internacionalmente o hacia / desde un estado no contiguo (fuera de NJ, CT, MA, PA, VT) en los últimos 10 días? Si es así, la guía del CDC requiere que se mantenga en cuarentena en casa. 在過去的10天內，您是否曾出國旅行或往返過非相鄰的州（新澤西州，康州，馬薩諸塞州，賓夕法尼亞州，維吉尼亞州以外）？如果是這樣，疾病預防控制中心的建議要求您待在家裡並自我隔離。 *

Yes/Sí/是 No/否
Have you recently attended a private event with more than 10 people? If yes, please note that NY State prohibits private gatherings of more than 10 people because of the risk of transmission of COVID-19. ¿Has asistido recientemente a un evento privado con más de 10 personas?Si es así, tenga en cuenta que debido al riesgo de propagaciónde COVID-19, elestado de Nueva York prohíbe las reuniones privadas de más de 10 personas. 您最近是否参加过10人以上的私人活动？如果是，请注意，由于存在传播COVID-19的危险，纽约州禁止10人以上的私人聚会 *

Yes/Sí/是 No/否
Child's Name/Nombre del niño/孩子姓名
Client's Name/ Nombre del cliente/客户姓名 *

First Name/ Primer Nombre/名 Last Name/ Apellido/姓
If you have answered “Yes” to any of the questions above, please DO NOT enter the building.

Si usted ha respondido “Sí” a cualquiera de estas preguntas, por favor NO ingrese al edificio.

如果您对以上任一问题的回答为“是”，请不要进入该建筑物。
Name | Nombre |姓名 *

First Name | Primer Nombre | 名 Last Name | Apellido | 姓
Phone Number/ Número telefónico/手机号码 *

Area Code/ Código del Área/区号 Phone Number/ Número de teléfono/电话号码
Email/ Dirección de correo electrónico/邮箱地址 *
example@gmail.com
I certify to the best of my knowledge, this information is accurate. I agree to abide by the rules of the building I'm entering. Certifico que, según mi leal saber, esta información es certera. Accedo a adherirme a las normas del edificio al que estoy entrando. 据本人所知，我保证这些信息是准确的。我同意遵守我将进入的建筑物的规定 *

Yes/Sí/ 是
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