Sirovich: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

Sirovich Center: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

Mandatory Daily Health Screening - One Form Per Adult Entering the Facility/ Solo un formulario por adulto que ingresa al edificio/ 每位成人都需在入校前提交一份表格
Have you been in close contact in the past 10 days with anyone who has tested positive for COVID-19 or who has or had symptoms of COVID-19? ¿Ha tenido contacto cercano en los últimos 10 días con alguien que haya tenido un resultado positivo para COVID-19 o que tenga o haya tenido síntomas de COVID-19? 您在过去10天内是否有和新冠肺炎病毒检测呈阳性的人或者出现新冠肺炎症状的人有过密切接触? *

Yes, and I am vaccinated and have been fever free for at least 24 hours/ Sí, estoy vacunado y no he tenido fiebre durante al menos 24 horas / 是的，我已接种疫苗，且在至少24个小时内没有发烧。 Yes, and I’m not in the category above/ Sí, y no estoy en la categoría anterior./是的，而且我不属于上一种情况。 No/否
Did you personally take a nasal or saliva COVID-19 test within the past 10 days and receive a positive result? ¿Usted personalmente hizo una prueba de COVID-19 nasal o de saliva en los últimos 10 días y recibió un resultado positivo? 在过去的十天中，您是否亲自接受了鼻腔或唾液新冠病毒测试并呈阳性？ *

Yes/Sí/是 No/否
Have you experienced a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days? ¿Ha padecido una fiebre de 100.4 grados Fahrenheit o mayor, ha desarrollado tos, falta de aliento, pérdida del gusto o el olfato, u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días? 您在过去10天内是否出现过100.4华氏度（38摄氏度）或更高温度的发烧、新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的新冠肺炎症状？ *

Yes, and I am vaccinated, have received a negative result from a COVID-19 test since the onset of symptoms, and have been fever free for at least 24 hours/ Sí, y estoy vacunado, he recibido un resultado negativo de una prueba de COVID-19 desde el inicio de los síntomas, y no he tenido fiebre durante al menos 24 horas / 是的，我已经接种疫苗，并自从有症状开始获得了COVID-19阴性测试结果，并且在至少24小时内没有发烧。 Yes, and I’m not in the category above/ Sí, y no estoy en la categoría anterior. /是，而且我不属于上一种情况。 No/否
We are following CDC recommendations regarding any domestic or international travel. Have you traveled in the past 10 days? Seguimos las recomendaciones de los CDC con respecto a cualquier viaje nacional o internacional. ¿Ha viajado en los últimos 10 días? 我们正遵循 CDC 疾病预防控制中心关于任何国内和国际旅行的建议，过去10天，您有旅行过吗？ *

Yes/Sí/是 No/否
My travel status is/ El estado de mis viajes nacionales es/ 我的旅游状况是： *

I followed the CDC guidelines and my program’s specific guidelines regarding travel/ Seguí las pautas de los CDC y las pautas específicas de mi programa con respecto a los viajes./我遵守了CDC的旅行指南以及我所在项目的特定旅行指南。 I did not follow the CDC guidelines and my program’s guidelines regarding travel/ No seguí las pautas de los CDC y las pautas de mi programa con respecto a los viajes./我没有遵守CDC的旅行指南以及我所在项目的特定旅行指南。
If you have answered “Yes” to any of the questions above, please DO NOT enter the building.

Si usted ha respondido “Sí” a cualquiera de estas preguntas, por favor NO ingrese al edificio.

如果您对以上任一问题的回答为“是”，请不要进入该建筑物。
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First Name | Primer Nombre | 名 Last Name | Apellido | 姓
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Area Code/ Código del Área/区号 Phone Number/ Número de teléfono/电话号码
Email/ Dirección de correo electrónico/邮箱地址 *
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I certify to the best of my knowledge, this information is accurate. I agree to abide by the rules of the building I'm entering. Certifico que, según mi leal saber, esta información es certera. Accedo a adherirme a las normas del edificio al que estoy entrando. 据本人所知，我保证这些信息是准确的。我同意遵守我将进入的建筑物的规定 *

Yes/Sí/ 是
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