FORMULARIO INTEGRAL DEL CLIENTE
Informacion Basica (Paso 1)
Nombre del Cliente:
*
Fecha de Nacimiento:
*
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Dia/Mes/Año
Edad
*
Genero
*
Male
Female
N/A
Other
Pais Actual:
*
Ciudad Actual:
*
Correo Electronico
*
sauro@ejemplo.com
Numero de Telefono
*
-
Codigo Pais
Numero
Altura
*
Peso
*
Conociendo un poco mas sobre ti
Experiencia de Entrenamiento
*
Muy Baja
Baja
Moderada
Alta
Condicion Fisica Actual
*
Baja
Moderada
Activo
Muy Activo
Nivel de actividad en el Trabajo
*
Ninguno
Baja
Moderado
Activo
Muy Activo
Estas practicando actualmente otro deporte?
*
Si
No
Cuales Deportes?
Como Catalogas tu Resistencia Fisica?
*
Deficiente
Regular
Buena
Excelente
Proporciona las siguientes medidas
Pecho (Toda la Circunferencia)
Brazos
Hombros (Toda la Circunferencia)
Muslos
Cintura
Cadera
Metas (Paso 2) "Tus Metas son mis Metas"
Selecciona o rankea las siguientes metas
*
Incrementar masa Muscular
Incrementar Fuerza
Definicion
Incrementar Poder/Potencia
Mejorar Resistencia
Aumento de Peso
Perdida de Peso
Mejorar Atleticamente
Mejorar Estilo de Vida
Mejorar Salud
Other
Tiene usted alguna meta en especifico
*
Si
No
Cuales son sus metas especificas
Existe algun tiempo en especifico en el cual quieres lograr alguna meta:
Quiere usted desarrollar algun grupo muscular en especifico?
Entrenamiento (Paso 3) "Tu entrenas, otros se Quejan"
Cuestionario de Entrenamiento
Cuando fue la ultima vez que entrenaste:
*
Describe el ultimo tipo de entrenamineto que tuviste:
*
Cuantas veces te gustaria entrenar a la semana
*
1
2
3
4
5
6
7
Esta usted interesado en algun tipo de entrenamiento en especifico, si es si, cual?
*
Cuando Te gustaria Empezar a Entrenar:
*
Cuantas veces te gustaria entrenar en el Gimnasio a la semana
*
1
2
3
4
5
6
Cuantas veces te gustaria entrenar desde la casa a la semana
*
0
1
2
3
4
Cuantas veces te gustaria entrenar con pesas a la semana
*
1
2
3
4
5
6
Cuantas veces te gustaria hacer cardio a la semana:
*
0
1
2
3
4
Cuantas veces te gustaria entrenar tren superior a la semana
*
1
2
3
4
5
Cuantas veces te gustaria entrenar tren inferior a la semana
*
1
2
3
4
Nivel de flexibilidad:
*
Bajo
Moderado
Alto
Super
Nivel de balance:
*
Bajo
Moderado
Alto
Super
Si quieres entrenar en casa, Lista aca los equipos o Materiales con los que dispones
Conoces cual es tu maximal en Press de Banca: (Respuesta Opcional)
Conoces cual es tu maximal en Sentadilla: (Respuesta Opcional)
Conoces cual es tu maximal en Peso Muerto? (Respuesta Opcional)
Conoces cual es tu maximal en Peso Muerto:(Respuesta Opcional)
Conoces cual es tu maximal en abdominales: (Respuesta Opcional)
Conoces cual es tu maximal en Flexiones de pecho: (Respuesta Opcional)
Cuestionario de Salud (Paso 3)
Por favor selecciona la casilla o casillas si usted ha estado diagnosticado con alguna de estas patologias:
*
Presion Alterial Alta
Hiperextension
Colesterol Alto
Cardiopatia
Infarto
Hiperlipidemia
ACV
Artritis
None
Other
Tiene usted alguna condicion medica en particular, si la repuesta es positiva, cual:
*
Esta usted tomando algun tipo de medicamento actualmente:
*
Por favor listar si usted tiene algun tipo de alergias:
*
Alguna vez su medico le ha comunicado que su presion arterial estaba alta?
*
Esta usted actualmente viendo algun Medico, fisiatra, Quiropractico o algun profesional de la salud:
*
Esta usted desacostumbrado a un entrenamiento intenso o viguroso:
*
Ha usted sentido algun tipo de dolor en el pecho relacionado o asociado con entrenamineto:
*
Tienes usted algun tipo de lesion tanto reciente como antigua:
*
Fumas? si la respuesta es Positiva diga cuantos cigarros fuma al dia o semana:
*
Frecuencia Cardiaca por Minuto:
*
Ha estado sometido a algun tipo de operación:
*
Selecciona la casilla que mejor describe sus habitos de entrenamiento
Intenso en el trabajo y esfuerzo en lo recreacional
Sedentario en el trabajo y esfuerzo en lo recreacional
Intenso en el trabajo pero poco esfuerzo en lo recreacional
Sedentario en el trabajo pero poco esfuerzo en lo recreacional
Moderado en el trabajo y esfuerzo en lo recreacional
Sedentario en el trabajo y moderado en lo recreacional
Moderado en el trabajo y moderado en lo recreacional
Completamente falta de esfuerzo en los dos ambitos
Nutricion (Paso 4) "No comas menos, Come Adecuado"
Cuestionario Nutricional
Esta usted actualmente en algun tipo de dieta o plan nutricional? Si la respuesta es positiva diga cual:
Esta usted tomando algun tipo de suplemento dietetico actualmente? Si la respuesta es positiva diga cual:
*
Ha usted tenido algun tipo de aumento o perdida de peso frecuentemente?
Ha usted tenido algun tipo Fluctuacion en su peso debido al stress:
*
Si usted tiene algun tipo de alergia por favor liste cuales son:
*
Cuantas comidas le gustaria comer al dia:
*
Tiene usted algun tipo de sensibilidad a algun suplemento o producto, Cual:
*
Esta usted interesado en algun tipo de dieta en especifico:
*
Listar aca cualquier tipo de duda o preocupacion relacionada con nutricion:
Cuantas bebibas que contienen cafeina consume usted al dia:
*
Cuantas Sodas o Refrescos toma usted al dia:
*
Cuanto Alcohol consume usted a la semana:
*
Cuantas Snacks o meriendas consume usted al dia:
Please verify that you are human
*
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