Formulier t.b.v. geverifieerde identiteit
Indien een cliënt er de voorkeur aan geeft dat er geen kopie/foto van het identiteitsbewijs wordt gemaakt zal onderstaand formulier ingevuld worden aan de hand van het document waarmee de identiteit van de cliënt is geverifieerd.
Verificatie uitgevoerd door:
*
Identificatie uitgevoerd op:
-
Day
-
Month
Year
Verificatie van:
*
BSN:
Geboortedatum:
*
-
Day
-
Month
Year
Geboorteplaats:
*
Identiteit geverifieerd aan de hand van:
*
Paspoort
ID
Rijbewijs
Anders:
Documentnummer:
*
Uitgegeven op:
*
-
Day
-
Month
Year
Uitgegeven door gemeente:
*
Submit
Should be Empty: