Déclaration de consentement

Déclaration de consentement
Coordonnées salon : Inked Geeks

Adresse lieu de l'activité : 42, rue de l'alzette L-4010 Esch/Alzette

Tel : 00352/26531317

E@mail : wack.kim@hotmail.com

Nom du professionnel qui exécute l'acte du perçage : WACK Kim
Coordonnées client:
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Prénom Nom de famille Nationalité
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Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville État/Région

Code Postal Pays
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Indicatif régional Numéro de téléphone
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DayMonth Year
Date de naissance
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Email
Déclaration de consentement du titulaire de l'autorité parentale ou du tuteur en cas de mineur:
Prénom Nom Nationalité
Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville État/Région

Code Postal Pays
Indicatif régional Numéro de téléphone
TagMonat Jahr
Date de naissance
Email
Titulaire de l'autorité parentale (père ou mère) ou représentant légal, déclare marquer mon consentement avec l'exercice de l'acte du perçage sur la personne mineure visée au coordonnées client. Je joins à la présente déclaration de consentement le document suivant(s) : copie de ma carte d'identité ou passport ou permis de conduire du client et du titulaire de l'autorité parentale pour le client mineur d'âge.

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Lieu de signature
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Je n'ai pas de symptômes du COVID-19 et j'accepte de suivre les règles de la boutique lors de mon rendez-vous.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Je comprends que la procédure provoque un changement permanent de ma peau et de mon corps.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Il faut également savoirqu’un piercing n’est pas un acte anodin, votre corps va être«perforée». Il faut avant tout penser aux conséquences que cela impliquera dans votre quotidien et dans la vie future (scolarité,vie professionnelle par exemple etc.).
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Je comprends qu'il y a une possibilité de contracter une infection si je ne suivrai pas les instructions.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

J'accepte qu'avoir un service de piercing sur mon choix volontaire.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

J'informe que je ne suis pas sous l'influence de drogues ou d'alcool.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Je n'ai aucun handicap mental ou médical pouvant affecter mon bien-être suite à une procédure de perçage.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

« perçage » : la technique par laquelle, moyennant effraction cutanée, des objets sont placés dans l’épiderme, les muqueuses, les tissus sous-jacents ou les cartilages
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Un piercing à la langue ou dans la bouche en général induit des risques de détérioration des dents, d’infections, d’érosion de l’émail dentaire et de déchaussement des gencives.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Bijoude base = Acierchirurgical,qui est en fait de l'acier inoxydable qui respecte la norme ASTMF138.Certainespersonnes peuvent ne pas le supporter. Mais il s'agit là d'uneminorité qui devra se tourner vers d'autres matériaux (le titane grade 23 TI6AL-4V-ELI, par exemple).
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Quels sont les risques ? Chaque acte qui implique une effraction cutanée (piercing, tatouage et maquillage permanent notamment) peut être à l'origine d'infections si la peau de la personne sur laquelle l'acte est réalisé n'est pas désinfectée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n'est pas stérile ou si l'ensemble des règles d'hygiène n'est pas respecté.Toutes ces techniques, quelle que soit la partie du corps, entraînent de minimes saignements ou de microscopiques projections de sang ou de liquides biologiques (pas toujours visibles) et peuvent donc transmettre des infections (bactériennes le plus souvent, mais aussi les virus des hépatites B et C et également le virus du sida). L'infection peut passer de client à client par le biais des instruments s'ils ne sont pas correctement stérilisés, mais aussi de l'opérateur vers le client, et enfin du client vers l’opérateur en cas de piqûre accidentelle.L'état de santé du client, en particulier s'il suit un traitement (anticoagulant...), peut contre-indiquer l'acte envisagé, notamment en cas de terrain allergique aux produits et matériels utilisés (encres de tatouage et métaux des bijoux de pose). Il est conseillé d'en discuter préalablement avec le professionnel et son médecin traitant.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Quelles sont les précautions de base à respecter après l'acte ? Le client doit veiller aux règles d'hygiène corporelle. Les soins locaux constituent un facteur important de la durée et la qualité de la cicatrisation. L'exposition à certains environnements peut être déconseillée. L'application d'une solution antiseptique est recommandée durant les premiers jours après l'acte. Pour toute interrogation, il est conseillé de prendre contact avec le professionnel qui a réalisé l'acte. En cas de complication, il est important de consulter un médecin. Autres indications (à renseigner, le cas échéant).
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Je donne volontairement mon plein consentement pour le professionnel qui exécute l'acte : WACK KIM
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Pour faire une modification corporelle, vous devez vous munir de votre carte d'identité pour la vérification de l'âge. ( parents/tuteur aussi comme la personne concernée.)
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Je libère la boutique, ses administrateurs, praticiens, intervenants et travailleurs de toutes les réclamations, dépenses, responsabilités et dommages.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Le jour du rendez- vous. Je joins à la présente Formulaire de consentement Piercing Le document suivants : copie de ma carte d’identité ou passport ou permis de conduire du client et du titulaire de l'autorité parentale pour les clients mineurs d'âge.
Veuillez reconnaître les éléments suivants:*

Tout rendez-vous non annulé et non honoré sera facturé dans son intégralité plus les frais de démarche. La mise en place de la pénalité financière pour un rendez-vous manqué et non annulé car cette incivilité est source d'une perte de temps et d'argent, d'une désorganisation du cabinet de piercing (InkedGeeks) et de l'allongement des délais de rendez-vous. Il est possible de prévenir de votre souhait d'annuler votre rendez-vous par mail wack.kim@hotmail.com
Déclaration du professionnel exerçant l'acte du perçage:*

Je soussignée WACK Kim déclare exercer l'acte du perçage dans le respect de la réglementation en vigueur, Je déclare plus particulièrement de : - prendre toutes les dispositions d'hygiène et d'aseptisation nécessaires prévues par la loi modifiée du 24 mai 2018 sur les conditions d'hygiène et de salubrité relatives à la pratique des techniques de tatouage par effraction cutanée, du perçage,du branding, cutting, ainsi que du bronzage UV; - de protéger les données personnelles du client et, le cas échéant, de l'autorité parentale/représentant légal selon la loi du 1er août 2018 portant organisation de la Commission nationale pour la protection des données et du régime général sur la protection des données. Je conserve pendant une période de 5ans, à titre de preuve de consentement, une copie de cet écrit afin de contribuer à la sécurité juridique de l'exécution de l'acte.
Veuillez sélectionner les conditions que vous avez:

AnxiétéEczémaÉpilepsieHémophilieProblème cardiaqueHIVAllergie au latexAllergie au nickelGrossesseCovid-19AletementAutre
Eventuelles remarques supplémentaires
Type et localisation de l'acte. Veuillez sélectionner les pose piercing à faire : (Pose Piercing avec bijou de base) Bijou de base = Acier chirurgical, qui est en fait de l'acier inoxydable qui respecte la norme ASTM F138. Attention tout autre choix de bijoux que le bijou de base, fait une majoration de prix*

Tunnel Stretch côté droite 30€ttc (sans Bijou de base)Tunnel Stretch côté gauche 30€ttc (sans Bijou de base)Lobe côté droite 50€ttcLobe côté gauche 50€ttcPiercing seins Femme/Homme côté droite 75€ttcPiercing seins Femme/Homme côté gauche 75€ttcArcade côté droite 55€ttcArcade côté gauche 55€ttcCartilage divers côté droite 60€ttcCartilage divers côté gauche 60€ttcNez côté droite 70€ttcNez côté gauche 70€ttcIndustrial côté droite 100€ttcIndustrial côté gauche 100€ttcUnder Tongue 80€ttcSmiley 80€ttcNombril 65€ttcLangue 85€ttcSeptum 70€ttcLabret 85€ttcSurface 100€ttcDermal 100€ttcRetirer un Microdermal 100€ttcIntime piercing génital féminin 100€ttcPiercing a mettre ou enlever 25€ttc sans achat de bijoux.Piercing a mettre ou enlever 10€ttc avec achat de bijoux sur la place.Rock côté droite 60€ttcRock côté gauche 60€ttcHelix côté droite 60€ttcHelix côté gauche 60€ttcInner Conch côté droite 60€ttcInner Conch côté gauche 60€ttcSnug côté droite 60€ttcSnug côté gauche 60€ttcOrbital côté Droit 60€ttcOrbital côté gauche 60€ttcOuter Conch côté droite 60€ttcOuter Conch côté gauche 60€ttcInner Lobe côté droite 60€ttcInner Lobe côté gauche 60€ttcTransverse Lobe côté droite 60€ttcTransverse Lobe côté gauche 60€ttcAnti-Tragus côté droite 60€ttcAnti-Tragus côté gauche 60€ttcTragus côté droite 60€ttcTrugs côté gauche 60€ttcDaith côté droite 60€ttcDaith côté gauche 60€ttcForward Helix côté droite 60€ttcForeward Helix côté gauche 60€ttc
Rendez-vous*
Je soussigné(e), déclare que j'ai été adéquatement mise en garde contre les risques et conséquences de l'acte moyennant entretien préalable et fiche d'information, conformément aux dispositions de l'article 7 de la loi du 24 mai 2018 sur les conditions d'hygiène et de salubrité relatives à la pratique des techniques de tatouage par effraction cutanée, du perçage, du branding, cutting, ainsi que du bronzage UV. Je joins à la présente déclaration de consentement le document suivant(s) : copie de ma carte d'identité ou passport ou permis de conduire du client et du titulaire de l'autorité parentale pour le client mineur d'âge.*

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Lieu, date, signature du professionnel exerçant l'acte :

Esch/Alzette le___/___/______ _______________________
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