Counselor Referral Form

Counselor Referral Form

This form is for students and/or parents that need assistance from one of our HCISD counselors . Please fill out the form completely and we will get back to you as soon as possible. We thank you for your patience and understanding.
Formulario de Referencia al Consejero

Este formulario es para estudiantes o padres que necesitan ayuda de uno de nuestros consejeros de HCISD. Por favor llene el formulario en su totalidad y nos comunicaremos con usted lo antes posible. Le damos las gracias por su paciencia y comprensión.
Today's Date/Fecha de Hoy*

MonthDayYear
Date/Fecha
Student First Name/Nombre del Estudiante*
Student Last Name/Apellido del Estudiante*
Student ID#/# de ID del Estudiante
I am a:/Soy un:*

Student/EstudianteParent/PadreOther
Parent/Guardian/Other/Padre/Tutor Legal/Otro*

First Name/NombreLast Name/Apellido
Parent Phone Number/Número Telefónico del Padre*

Area Code/Código de ÁreaPhone Number/Número
Student Phone Number/Número Telefónico del Estudiante*

Area Code/Código de ÁreaPhone Number/Número
Parent Email/Correo Electrónico del Padre*
example@example.com
Student Email/Correo Electrónico del Estudiante
example@example.com
Student Campus/Escuela del Estudiante*
Student Grade Level/Grado del Estudiante*
Preferred method of contact/Método de Contacto Preferido*

Phone Call/Llamada TelefónicaText Message/Mensaje de TextEmail/Correo ElectrónicoAny of the above/Cualquiera de los Anteriores
My concern is/Mi preocupación es*

Dealing with academics/Cuestiones AcadémicasDealing with a personal issue/Tratar un Problema Personal
When is a good time to contact you?/¿Cuándo es una buena hora para contactarlo?*

Morning(9:00-11:00 am)/Mañana (9:00 a 11:00 a.m.)Afternoon(1:00-4:30 pm)/Tarde (1:00 a 4:30 p.m.)Either Morning or Afternoon/Puede ser en la Mañana o en la TardeOther
Should be Empty: