אני הח"מ ואפוטרופוס של התלמיד/ה (להלן: התלמיד/ה) נותנ/ת לכם בזה רשות למסור לצורך טיפול, לכל רופא ו/או אחות שיימנו עם הצוות הרפואי של בית הספר בעתיד ו/או לצוות הרפואי של כל בית ספר אחר אליו יעבור התלמיד/ה (להלן: המבקש/ת), את הנתונים הרפואיים בכרטיס הבריאות של התלמיד/ה, ומוותר/ת על סודיות רפואית כלפי המבקש