Formulario de solicitud de coauspicio
División de Educación Continua y Estudios Profesionales, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras
Título de actividad:
Entidad solicitante:
Nombre del representante:
*
Nombre e inicial
Apellidos
Puesto:
Dirección electrónica:
example@example.com
Dirección postal:
Dirección Postal Linea 1
Dirección Postal Linea 2
Ciudad
Estado/ País
Código Postal
Teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Teléfono Alterno
-
Código de área
Número de teléfono
Lugar de actividad:
Fecha de actividad:
Horario:
Tipo de actividad:
Conferencia
Foro
Adiestramiento
Seminario
Taller
Convención
Other
Número de sesiones:
Horas por sesión:
Total de horas:
Asistencia esperada:
Población (profesión) a la que se dirige la actividad:
Documentos requeridos:
Administradores de Servicios de Salud (ASS)
Consejero Profesional (CP)
Educadores en Salud (ES)
Farmacéutico (F)
Auxiliar de Farmacia (A/F)
Enfermero/a Generalista (EG)
Enfermero/a Asociado (EA)
Enfermero/a Especialista (EE)
Enfermero/a Práctico/a (EP)
Psicólogos (PSI)
Enfermero/a Obstetra (EO)
Nutricionista y/o Dietista (N/D)
Terapia Ocupacional (TO)
Asistente Terapia Ocupacional (A/TO)
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Firma
PARA USO ADMINISTRATIVO DE LA DECEP
Fecha de recibo:
Comentarios:
Recomendación:
Aprobado
No aprobado
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