BORANG 'CASE TAKING'
*Maklumat ini hanya untuk kegunaan Syarikat bagi penelitian 'Case taking'. Sila isi dan hantar kepada kami untuk diproses. Sebarang susulan penelitian kes, pihak kami akan menghubungi anda melalui Telefon @ Whatsapp (60194804737 @ 60183644737).
Rawatan
*
Baru
Sambung ubat
Nama
*
No Kad Pengenalan
*
*tanpa space @ '-'.
No Tel
-
No Tel Untuk Di Hubungi
*
-
Alamat Pos
*
No rumah, No Jalan, Kampung dan lain - lain
Bandar
Negeri
Poskod
Masalah/Penyakit
*
Tempoh
*
Dah berapa lama anda mempunyai Masalah/Penyakit diatas
Anggota @ Organ terlibat
*
Bahagian anggota tubuh yang sakit.
Gejala/Simptom
*
Waktu Gejala makin TERUK
*
Cth: Pagi, Malam, Makanan pedas, Cuaca atau lain - lain.
Waktu Gejala makin LEGA
*
Cth: Urut, Lepas makan, Cuaca atau lain -lain.
Selera makan
*
Biasa
Kurang
Meningkat
Pengambilan air
*
Biasa (2 Liter sehari)
Kurang
Meningkat
Pembuangan najis
*
Cth: Keras, Lembut, Cirit dan sebagainya
Kencing
*
Cth: Kerap, Lawas, Sakit, Berdarah dan sebagainya
Haid
Cth: Lama, Sekejap Normal dan sebagainya
Kitaran
Cth: Tak teratur, Lambat, Cepat, dan sebagainya
Senggugut
Cth: Sebelum @ selepas haid
Keputihan
Cth: Sebelum @ selepas haid, Gatal, Bebau dan sebagainya
Tidur
Cth: Susah tidur, Mudah terjaga, Normal dan sebagainya
Emosi
Cth: mudah marah, gemuruh, mudah sedih dan sebagainya
Sejarah Keluarga
Penyakit jantung
Alahan
Asma
Kencing manis
Penyakit kulit
Normal
Lain - lain (Nyatakan)
Ujian Klinikal
*
Tiada
Ujian darah
Ultra scan
X-Ray
Lain - lain (Nyatakan)
Gambar
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Gambar anggota yang sakit atau dokumen keputusan ujian
Cancel
of
Submit
Should be Empty: