Programa De Consejería De Family Tree
Usted está recibiendo los servicios de consejería de CCD Counseling, PA (CCD,) una persona, o una organización que es un subcontrator de CCD. CCD administra el Programa de Family Tree para los condados de Denton y Dallas. Estos servicios son financiados por el Estado de Texas a través de los servicios para Éxito de las Familias y Jóvenes (FAYS) Programa Y no habrá CARGO PARA USTED POR ESTOS SERVICIOS. Un empleado de CCD, que es un Administrador De Casos en el Programa de Family Tree entra información acerca de usted y los servicios que usted recibe en una base de datos electrónicos mantenido por el Estado de Texas.
Autorización para Liberar Información Confidencial
Por el presente autorizo CCD (incluyendo cualquier subcontratista) para revelar cualquier y todos los registros y la información mía la participación de mi familia en el Programa de Family Tree.
La liberación de información autorizada aquí se hace para los siguientes propósitos:
1. Para el pago y reporte del servicio dado por CCD Counseling, P.A.
2. Para la administración y manejo de los servicios FAYS y,
3. Para evaluar y mantener la calidad de servicios.
Además, consiento que un miembro del personal de CCD se comunique conmigo por correo, correo electrónico y por teléfono a los números de contacto y direcciones que yo proveo. Entiendo que la información puede ser transmitida electrónicamente y la privacidad de esos diversos métodos de comunicación no puede ser garantizada.
Yo entiendo que esta información esta protegida bajo las regulaciones estatales y federales y no puede ser dada a conocer sin mi consentimiento por escrito, en cualquier momento, con excepción de la acción que ha sido tomada bajo esta autorización. Yo entiendo que debido a estas leyes, CCD, una persona, o una organización que es un subcontrator de CCD, no puede ofrecerme servicios FAYS a mi familia sin esta autorización, pero entiendo que esta autorización es voluntaria, y que otras opciones están abiertas para mi, incluyendo el rehusar el servicio, buscar servicios alternativos, elegir pagar por mis propios servicios y/o elegir buscar otra fuente de fondos.