TEST Is de Virtuele Maagband iets voor jou?

Wil jij weten of de Virtuele maagband iets is voor jou?

Door middel van deze test in te vullen kan ik persoonlijk voor u evalueren of de virtuele maagband voor u het gewenste effect zou kunnen geven.

Gelieve zo goed mogelijk in te vullen en aan te duiden wat voor u van toepassing is. U ontvangt een persoonlijk antwoord binnen de 48 uur.

Met vriendelijke groeten,

Daphne Langedijk
Naam

Voornaam Achternaam
Email
Telefoonnummer

Netnummer Telefoonnummer
Huidig gewicht Huidig gewicht Kg Streefgewicht Streefgewicht Kg
Duidt aan wat van toepassing is:

Ik eet grote porties Ik eet snacks tussendoor Ik eet dagelijks gesuikerde of gezoute snacks Ik drink dagelijks alcohol Ik drink dagelijks frisdrank Ik eet onbewust Ik eet snel Ik eet meerdere porties Ik blijf opscheppen Ik moet/wil altijd mijn bord leeg eten Ik kom meerdere kilo's aan op vakantie Als ik op dieet ga, is dit een belemmering Na een dieet vliegen de kilo's er terug aan. Ik kan geen "nee" zeggen tegen eten Heb je problemen met je schildklier Eet je als je emotioneel bent
Opmerkingen
Wil u nog iets toevoegen?
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm