A:
Nombre del médico
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Ciudad
Estado
Codigo
Postal / Zip Code
De:
Nombre del médico
Dirección
Calle
Ciudad
Estado
Codigo
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Por la presente solicito que se divulguen mis registros médicos a lo anterior.
Nombre de el/la paciente impreso
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Primer Nombre
Apellido
Firma o tutor del paciente si es menor
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Fecha
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Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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