MOLDES PARA NADAR (swim molds)

Fecha*

MonthDayYear
Hora: AM/PM*
Nombre del paciente:

Primer NombreApellido
Sexo
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
Nombre del paciente / tutor (si el/la paciente es un niño/niña):

First NameLast Name
Direccion

Calle

Ciudad

Estado Zona Postal

Postal / Zip Code
Telefono de casa:*
Format: (000) 000-0000.
Celular:
Format: (000) 000-0000.
Trabajo:
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico:
Correo electrónico alternativol:
AUTORIZO ALL ABOUT HEARING INC.:

· Realizar todos los procedimientos de diagnóstico recomendados / recomendados.To complete all measures needed to make a diagnosis and recommendation.

· Para divulgar dicho material de diagnóstico a terceros pagadores y / u otros profesionales de la salud.
Firma del paciente:*
Fecha*

MonthDayYear
HISTORIAL MÉDICO
¿Ha sufrido algún dolor o molestia en el oído?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Pérdida auditiva repentina o que cambia rápidamente en los últimos 90 días?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Ha recibido algún tratamiento médico / quirúrgico en sus oídos, como tubos?*

SiNo
Si es así, ¿qué oído?

IzquierdoDerechoAmbos
¿Ha sufrido mareos agudos o crónicos?*

SiNo
RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Reconozco que ALL ABOUT HEARING INC. Me proporcionó una copia escrita de su Aviso de prácticas de privacidad. También reconozco que se me ha dado la oportunidad de leer el Aviso de prácticas de privacidad y hacer preguntas.
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HISTORIAL MÉDICO