Paquete Inicial (ADULTOS)

I. Información Socio-demográfica:

Behavioral Mind & Wellness

Dr. Carmen C. Capella PY10124

417 W Vine St. Kissimmee, FL 34741

T (321)888-6965 – Email: bmindwellness@gmail.com  

Horario de oficina: L-V, 9:00am-6pm

417 W Vine St. Kissimmee, FL 34741

T (321)888-6965 – Email : bmindwellness@gmail.com 

Horario de oficina: L-V, 9:00am-6pm

Política de Salud y Seguridad de Behavioral Health:

1. Negligencia y Abuso: Todos los empleados de Behavioral Health están obligados por ley a reportar cualquier alegación o sospecha de abuso o negligencia de niños (0-17 años), envejecientes o adultos con discapacidades.

2. Daño a si mismo u otros: Si un clínico de Behavioral Health determina que un cliente o miembro de su familia puede hacerse daño a sí mismo o a otra persona, el clínico tiene la responsabilidad de proteger a esa persona u otro de daños. De ser necesario una hospitalización puede ser requerida en una emergencia.

3. Tabaco: El uso de productos que contengan Tabaco está prohibido en nuestras oficinas y edificio. El uso de este es permitido en unas áreas designadas lejos de la entrada de la oficina. Nuestros empleados no están autorizados a utilizar productos con tabaco en la presencia de los clientes ni sus familiares.

4. Drogas/alcohol: El uso recreacional de drogas o alcohol antes o después de las citas no es permitido. Si un empleado de Behavioral Health determina que el cliente u otra persona que está en la cita está bajo los efectos de alguna de estas substancias, el clínico puede cancelar la cita.

5. Medicamentos prescritos: Si un medicamento prescrito, tomado antes o durante una cita, perjudica la habilidad del cliente de participar y beneficiarse de la cita, el clínico puede cancelar la misma. 6. Armas: Ningún tipo de armas es permitida en las oficinas de Behavioral Health. Si la sesión ese n su casa, todas las armas tienen que estar en una caja de llaves.

Procedimientos de emergencias de Behavioral Health:

1. Situaciones amenazantes o de violencia: Si un cliente u otra persona presente en la oficina se torna violento o amenazante, su clínico tratará de manejar la situación verbalmente. Si esto no funcionara el profesional llamara al 911. A nuestros empleados no se les permite restringir a un cliente ni a otras personas.

2. Emergencias médicas: Si surge una emergencia médica durante la cita, su profesional llamará al 911.

3. Desastres Naturales: Si usted o el profesional están en conocimiento sobre un possible desastre natural (ej. Huracán, tornado, inundación), verifique el “National Weather Service” y siga las instrucciones. Si los servicios de meteorología dicen que no es seguro el guiar, usted debe cancelar la cita y reprogramarla. Si usted está en nuestras oficinas, nuestro empleado se quedará con usted hasta que sea segura su salida. Cuando es sesiones en su casa, nuestro empleado pueda ser que se quede hasta que sea seguro para él/ella poder guiar.

4. Corte de energía: Si la luz se fuera en nuestras oficinas por más de 15 minutos, su sesión será cancelada y reprogramada.

5. Evacuación: El diagrama de evacuación, con instrucciones, este puesto en la  puerta de salida. Si la evacuación de la oficina fuera necesaria (ej. Fuego u otras emergencias), su clínico lo guiará fuera de la oficina y al área de encuentro (cerca de la salida del estacionamiento

6. Extintores y botiquines de primeros auxilios: Hay un extinguidor y botiquín de primeros auxilios en la oficina.Su clínico sabra donde está localizado.

Este panfleto es para dejarle saber una información básica para usted mantenerse seguro y saludable. También incluye información de los procedimientos y políticas de emergencia de Behavioral Mind & Wellness (BMW).

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre los temas de este panfleto, favor de preguntarle a su clínico:

Directora Ejecutiva: Dra. Carmen C. Capella

 

417 W Vine St Kissimmee, Florida 34741

 T (321)888-6965 – Email: bmindwellness@gmail.com

 

Esta informacion es para que usted sepa que esperar de los servicios que recibirá en Behavioral Mind & Wellness.También le informa sobre sus responsabilidades y lo que usted debe hacer para que su tratamiento sea exitoso.

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre los temas de este panfleto, favor de preguntarle a su clínico, o a nuestra Directora Ejecutiva: Dra. Carmen C. Capella 417 W Vine St Kissimmee, Florida 34741 T (321)888-6965 – Email: bmindwellness@gmail.com

 

Si usted tiene una crisis y su profesional no está disponible, puede llamar a la línea de crisis: (407) 425-2624. De tener una emergencia (daño a si mismo u otros) llamar al 911.

Quejas: Si tiene alguna preocupación que no pudo ser resuelta hablando con el empleado directamente, favor contactar a la Manejadora de Oficina. La Manejadora le responderá durante los próximos dos días laborales. Si su preocupación no es resulta por la Manejadora, puede enviarle una carta a la Directora Ejecutiva. La directora se comunicará con usted por carta o email durante los próximos dos días de recibido su notificación.

La situación será investigada y resulta durante la próxima semana. Su queja debe ser enviada a: Dra. Carmen C. Capella, Chief Executive Officer 417 W Vine St, Kissimmee, Florida 34741 Teléfono: (321)888-6965 Email: bmindwellness@gmail.com

QUE ESPERAR:

• Nuestra meta es ayudarlo a sobreponerse a cualquier situación que esté confrontando, y si así usted lo desea, podemos ayudar a su familia completa. 
• Las citas serán programadas dependiendo de la necesidad que tenga el cliente. 
• El tratamiento, usualmente, toma un año, pero puede ser menos o más tiempo, dependiendo de su motivación y progreso. 
• Durante los primeras dos visitas, usted y su familia estarán trabajando, junto al profesional, para desarrollar un plan de tratamiento, en donde se identificarán las metas y las formas de llegar a ellas.
• Cada 3 0 6 meses, usted y/o su familia y su profesional, discutirán el progreso con un Resumen del Plan de Tratamiento el cual usted firmará.
  Para el final de su tratamiento, usted se deberá sentir mejor y usted debe haber logrado todas las metas que usted identificó al principio de su tratamiento. Si usted decidió integrar a sus familiares, ellos también debieron haber aprendido algunas formas de ayudarlo a usted.
• Al finalizar sus servicios, el profesional se asegurará de que usted tenga a su disposición cualquier otro servicio que usted necesite. También se le pedirá que evalúe los servicios que le fueron brindados.
• Algunos meses, luego de finalizado su tratamiento, usted podría ser contactado por algún personal del programa para darle seguimiento y asegurar que se encuentra bien.

SUS DERECHOS:

1. Respeto: Usted y sus familiares serán tratados con respeto por el personal de Behavioral Mind & Wellness ( BMW).

2. Anti-Discriminación: Su religión y creencias culturales serán respetadas. Usted no será tratado de forma diferente basado en su edad, impedimento, raza, género o grupo étnico.

3. Libertad de Elección: Usted tiene el derecho de cambiar de proveedor, rehusar un referido para otros servicios, o parar nuestros servicios en cualquier momento, sin que sea penalizado.

4. Confidencialidad/Privacidad: Usted tiene el derecho para decidir cuándo y con quién usted quiere compartir su información privada. Su información no será compartida con ninguna persona, a menos que usted así lo autorice. Existen algunas excepciones a esta regla, que incluyen la sospecha de abuso, negligencia o explotación, si se sospecha que una persona está en peligro o si un Juez así lo ordena. La información compartida en terapia individual con un niño puede ser compartida con su padre y/o custodio, pero el profesional solamente compartirá la información si es necesario para el tratamiento.

5. Acceso al Expediente: Usted tiene el derecho de leer y tener una copia de su expediente en un tiempo razonable. Algún profesional del centro tendrá que estar presente para explicar lo escrito o cualquier duda y estas copias tienen un costo de $1.00 por pagina luego de la 25 pagina se le cobrara .50 centavos.

6. Quejas: Si usted tiene alguna queja sus servicios no se verán afectados ni finalizados de ninguna manera.

7. Libre de daños: Nosotros estamos requeridos por ley a reportar sospechas de abuso, negligencia o

explotación. Si usted necesita reportar algún abuso, negligencia o explotación llame a la Línea de Abuso: 1-800-96-ABUSE (800-962-2873).

SUS RESPONSABILIDADES:

1. Asistencia: Usted y/o su familia tienen que mantener sus citas según acordadas con el profesional. Si usted no puede mantener su cita debe llamar al profesional con 24 horas de adelantado.

2. Participación: Usted y/o su familia participarán del tratamiento y llevará a cabo las estrategias asignadas, según acordado en las sesiones.

3. Notificación: Usted le informará a su profesional clinico de cualquier cambio que haya en su dirección o número de teléfono, para nosotros poder contactarlo si fuera necesario.

4. Pagos: Usted es responsable de pagar cualquier servicio, copago o deducible que su asegurador no pague.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA AGENCIA:

1. Todo el equipo se comportará de una manera profesional, incluyendo el ser confiable, considerado, cortés y discreto.

2. Nosotros proveeremos un tratamiento consistente y de calidad a usted y su familia. El profesional le notificará si estará tarde para su cita. Si una sesión tiene que ser cancelada, el profesional le notificará con antelación.

3. Nosotros mantendremos un expediente preciso del tratamiento que se le estará proveyendo.

1 *Esto dependerá si los servicios ya fueron comenzados o no.

 

La asistencia a sus citas programadas es muy importante. Nuestros servicios no serán efectivos si usted no mantiene sus citas. Patrones de ausentismo también no son convenientes para su plan de tratamiento, por tal razón es su responsabilidad asistir a todas sus citas puntualmente.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN: Para que una cita sea considerada como cancelada, usted debe llamar con 24 horas de antelación a la misma.

1. Luego de su primera cancelación, un personal del programa se comunicará con usted para reprogramar la cita.

2. Luego de dos cancelaciones consecutivas, BMW le enviará una carta explicándole que usted deberá comunicarse con nosotros si desea continuar con nuestros servicios.

3. Luego de la tercera cancelación consecutiva su caso será cerrado en nuestras oficinas.

4. Si usted cancela tres veces, pero con algunas asistencias a sus citas entre medio, su terapista y/o evaluador, discutirá con usted algunas posibles soluciones al problema que esté confrontando por sus ausencias.

POLÍTICA DE AUSENCIAS: Si usted no llama para cancelar su cita, por lo menos con 24 horas antes de la misma, esto es considerado una “ausencia”.

1. Si usted no se comunica con algún personal de nuestras oficinas, 24 horas antes de su cita de terapia individual, se le cobrará un cargo de $95.00 para cubrir el costo de ese tiempo del profesional.

2. Luego de su primera “ausencia”, el personal del programa se comunicará con usted para reprogramar la cita.

3. Luego de su segunda “ausencia”, la Administradora del Programa le enviará una carta notificándole que los servicios serán suspendidos y que se requiere que usted pague las sesiones que se ha ausentado para poder continuar dándole los servicios.

4. Luego de su tercera “ausencia”, su caso será cerrado.

Sus citas son en días y horas acordadas, debido a esto de usted llegar 15 minutos tardes a la misma, su servicio será de 30 minutos. Si usted llegara luego de estos 15 minutos estará a discreción del clínico y su agenda el si será atendido.

Si los servicios que usted recibe son mandatorios u ordenados por la corte, la persona responsable por monitorearlos (ej. Manejador de caso, oficial de probatoria) será notificado de las cancelaciones consecutivas o de las ausencias y la suspensión o terminación de los servicios.

Entiendo la política de Ausencias o Cancelación del BMW y entiendo que la asistencia regular es necesaria para que mi tratamiento sea efectivo. Por tal razón yo me comprometo a asistir a todas mis citas. Si no pudiera llegar a la misma yo llamaré a algún profesional del programa 24 horas antes de la cita. Si tengo una emergencia que me impida mi asistencia, yo llamaré al programa por lo menos una hora antes de la cita para cancelar la misma.

___________

2 Se cobrará un cargo de $180.00 de ser una evaluación, terapia de pareja, familiar o grupal.

ACUERDO:

Al firmar este documento autorizo a Behavioral Mind Wellness a divulgar una copia de este documento al médico primario mencionado anteriormente. Mas allá, autorizo el intercambio de información confidencial entre las dos partes con el propósito de la coordinación de mi tratamiento. La información de contacto de Behavioral Mind Wellness: Evaluation, Prevention and Treatment LLC (BMW) es la siguiente: 417 W Vine St, Kissimmee, Florida 34741 (321) 888-6965 bmindwellness@gmail.com  

* Entiendo que me puedo rehusar a firmar esta autorización y que al hacerlo no afectara mi habilidad de recibir los servicios del Behavioral Mind Wellness.

* Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, no obstante, no puedo revocar la autorización si ya alguna acción fue tomada.

* Una copia de este relevo es tan válida como la original.

ESTE CONSENTIMIENTO EXPIRA AL AÑO DE QUE SE HAYA FIRMADO

417 W Vine St. Kissimmee, FL 34741

T (321)888-6965 – Email : bmindwellness@gmail.com

Horario de oficina: L-V, 9:00am-6pm

Autorización de Entrevistar a un Colateral como parte de Mi tratamiento

consiento a participar en los servicios de telesalud con BEHAVIORAL MIND WELLNESS. (BMW). Los servicios de telesalud se definen como comunicación entre usted y nuestra práctica de forma remota utilizando transmisión electrónica. Teleterapia es definida como la intervención psicoterapéutica realizada remotamente vía videoconferencia, así como el uso de la tecnología para fines administrativos (por ejemplo, correos electrónicos y llamadas telefónicas con respecto a la programación de citas). Entiendo que telesalud permite que mi psicólogo, terapista y encargado de mis medicamentos psiquiátricos pueda diagnosticar, consultar, dar tratamiento, educar, transferir datos médicos y utilizar audio interactivo, video o comunicación de datos con respecto a mi tratamiento de manera confidencial. Este consentimiento cubre todas las formas de comunicación electrónica.

He leído y entiendo que con los servicios de telesalud:

1. Tengo derecho a la confidencialidad bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica para la psicoterapia en persona, así como se indica el formulario de consentimiento informado de BMW.

2. Entiendo que, aunque se ha encontrado que el tratamiento psicoterapéutico de todo tipo es efectivo en el tratamiento de una amplia gama de trastornos mentales, problemas personales y relacionales, no hay garantía de que todo el tratamiento de todos los clientes sea efectivo y esto incluya servicios de telesalud.

3. Entiendo que los servicios de telesalud corren el riesgo de un fracaso tecnológico que podría causar distorsión o interrupción total.

4. Si mi terapeuta entiende que los servicios de tratamiento de telesalud (por ejemplo, psicoterapia vía videoconferencia) no son una intervención apropiada para mí, él o ella hará el referido para los servicios que juzgue apropiados para mi situación, incluyendo una recomendación para tratamiento en persona.

5. Tengo el derecho de retener o retirar este consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a cuidado o tratamiento futuro y sin arriesgar cualquier beneficio que de otra manera tendría derecho.

6. Entiendo que BMW cumple con los estándares de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) para los servicios de telesalud. Sin embargo, entiendo que ningún uso de la tecnología puede estar 100% protegido. También entiendo que la confidencialidad de cualquier mensaje de texto, correo electrónico o correo de voz que elija mantener es mi responsabilidad y no la responsabilidad de BMW.

Behavioral Mind Wellness: Evaluation, Prevention, & Treatment, LLC
ESTIMACIÓN DE BUENA FE (basada en la Ley No Sorpresa)

Nombre del proveedor: Dra. Carmen C. Capella Número de licencia: PY10124 Dirección del proveedor: 417 W Vine Street, Kissimmee, Florida 34741 Número de teléfono del proveedor: (321) 888-6965 Número de identificación fiscal del proveedor:84-3694317 Número de NPI del proveedor: 1013088681

A partir del 1 de enero de 2022, entró en vigor un fallo llamado "Ley de No Sorpresas", que requiere que los médicos proporcionen un Estimado de buena fe (GFE). Tiene derecho a recibir este "Estimado de buena fe" de cuáles podrían ser los cargos por psicoterapia. Si bien no es posible que un psicólogo sepa, por adelantado, cuántas sesiones de psicoterapia pueden ser necesarias o apropiadas para una persona determinada, este formulario proporciona una estimación del costo de los servicios prestados. Su costo total de los servicios dependerá de la cantidad de sesiones de psicoterapia a las que asista, la frecuencia, sus circunstancias individuales y el tipo y la cantidad de servicios que se le brinden. Esta estimación no es un contrato y no lo obliga a obtener ningún servicio del proveedor(es) enumerados, ni incluye ningún servicio prestado a usted
que no se identifique aquí, Estimado de buena fe. Este Estimado de buena fe no pretende servir como una recomendación para el tratamiento o una predicción. Es posible que deba asistir a un número específico de visitas de psicoterapia. La cantidad de visitas que son apropiadas en su caso y el costo estimado de esos servicios depende de sus necesidades y de lo que acuerde en consulta con su terapeuta. Tiene derecho a no estar de acuerdo con cualquier recomendación que se le haga con respecto a su tratamiento y puede interrumpir el tratamiento en cualquier momento. La tarifa única para una evaluación de diagnóstico
inicial es de $180 (código CPT 90791). Más allá de esto, la tarifa de una visita de psicoterapia tradicional de 45 minutos con la Dra. Carmen C. Capella (en persona o a través de telesalud) es de $150.00 para terapia individual (código CPT: 90837). La terapia de pareja cuesta $150.00 cada uno. Si no se presenta: el cargo por cancelación en menos de 24 horas es de $ 95.00 al 31 de marzo de 2022. La mayoría de los clientes asistirán a dos visitas de psicoterapia por mes, pero la frecuencia de las visitas de psicoterapia que son apropiadas en su caso puede ser más o menos de una vez por semana, o cada dos semanas, una vez al mes, dependiendo de sus necesidades.

Con base en una tarifa de $150.00 por visita, los siguientes son los cargos
esperados de los servicios de psicoterapia: La Dra. Carmen C. Capella de Behavioral Mind Wellness: Evaluación, Prevención y Tratamiento, LLC reconoce que el proceso de terapia de cada cliente es único. La cantidad de tiempo que necesita para
participar en la terapia y la frecuencia con la que asiste a las sesiones se verá influenciada por muchos factores, entre ellos: * Su horario y circunstancias de vida * Disponibilidad del terapeuta * Desafíos continuos de la vida * La naturaleza de sus desafíos específicos y cómo los aborda * Finanzas personales Usted y la Dra. Carmen C. Capella evaluarán continuamente la frecuencia adecuada de la terapia y trabajarán juntos cuando haya alcanzado sus objetivos y esté listo para el alta y/o una nueva estimación de buena fe. Según lo relacionado, puede solicitar una nueva GFE en cualquier momento por escrito durante su tratamiento. Cargos totales estimados para 1 sesión por mes: 1 semana de servicio: $150/ 13 semanas de servicio (aprox. 3 meses): $450/ 26 semanas de servicio (aprox. 6 meses): $900 /Cargos totales estimados para 2 sesiones por mes 1 semana de
servicio: $300 13 semanas de servicio (aprox. 3 meses): $900/ 26 semanas de servicio (aprox. 6 meses): $1,800/ Cálculo de buena fe Descargo de responsabilidad.

Tiene derecho a iniciar un proceso de resolución de disputas si el monto real cobrado a usted excede sustancialmente los cargos estimados establecidos en su Cálculo de buena fe (lo que significa $400 o más por encima de los cargos estimados). Le recomendamos que hable con su proveedor en cualquier momento sobre cualquier pregunta que pueda tener con respecto a su plan de tratamiento o la información que se le proporcionó en este Estimado de buena fe. Para hacer esto, comuníquese con el cuidado de la salud en bmindwellness@gmail.com. Si esto no se resuelve satisfactoriamente, puede iniciar una resolución de disputas con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS). Debe iniciar este proceso dentro de los 120 días calendario posteriores a la fecha de la factura original. Hay una tarifa de $25 para utilizar el proceso de disputa del HHS. Si la agencia está de acuerdo con usted, pagará el monto de esta estimación. Si la agencia no está de acuerdo con usted, pagará el monto facturado más alto al proveedor de atención médica. Para obtener más información o iniciar el proceso, visite https://www.cms.gov/nosurprises. ¡Gracias! Importante: Es posible
que no se le solicite que firme este formulario; sin embargo, si no firma, es posible que el proveedor y/o la práctica no lo atiendan. Tiene derecho a elegir recibir atención de un proveedor y/o práctica que esté dentro de la red de su plan de salud.

La Ley de Buena Fe puede aplicarse o no a usted dependiendo de si está utilizando su seguro de salud para los servicios. Si
está utilizando su seguro y el seguro no paga los servicios, usted es responsable del pago de los servicios que se le
proporcionen