COVID-19 Navigation

សូមបំពេញទម្រង់បែបបទខាងក្រោម ដើម្បីបញ្ជាក់ពីសេវាកម្មដែលលោកអ្នកត្រូវការ។ ក្រុមការងាររបស់យើងខ្ញុំនឹងទំនាក់ទំនងទៅលោកអ្នកដើម្បីផ្តលនូវជំនួយយោងទៅតាមសេវាកម្មដែលលោកអ្នកបានស្នើរ។
ឈ្មោះ *

គោត្តនាម នាមត្រកូល
ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំកំណើត *

Month Day Year
Date
លេខទូរស័ព្ទ *
លេខកូដតំបន់ *
ខ្ញុំនិយាយភាសា

English 中文 ગુજરાતી हिन्दी 日本語 ខ្មែរ 한국어 kajin m̧ajeļ Gagana fa'a Sāmoa Tagalog lea faka-Tonga Tiếng Việt Other
ខ្ញុំត្រូវការជំនួយ

ម្ហូបអាហារ តម្រូវការចម្បង ការអប់រំទាក់ទងនឹងកូវីដ-១៩ ការធ្វើតេស្តរកមេរោគកូវីដ-១៩ សេវាកម្មពេទ្យ ជំនួយផ្នែកជួលផ្ទះ ជំនួយជាសាច់ប្រាក់ ការគាំទ្រផ្នែកតាមដានអ្នកដែលប៉ះផ្ទាល់ជាមួយអ្នកជម្ងឺ ការគាំទ្រការនូវដាច់ដោយឡែកពីអ្នកជម្ងឺឬអ្នកគ្មានមេរោគ Other
ខ្ញុំមានផលវិបាកក្នុងការទទួលបានសេវាកម្មដោយសារ

បញ្ហាភាសា ខ្វះមធ្យោបាយធ្វើដំណើរ បញ្ហាទីកន្លែងរស់នៅ បញ្ហាសេដ្ធកិច្ច Other
ភ្នាក់ងារអ្នកបញ្ជូន
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm