Pendaftaran Anggota Manassa

Form Pendaftaran Anggota Manassa
A. Data Diri
Nama Lengkap *
Nama Panggilan *
Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan
TTL *
(Contoh: Surabaya, 01 Februari 1972)
Alamat Tinggal *
Harap diisi dengan alamat lengkap.
Nomor HP *
Email *
B. Data Profesi
Pendidikan Terakhir *
(Tahun Kelulusan–Jenjang–Nama PT–Program Studi)
Profesi *
(Dosen, Insinyur, Peneliti, Penerjemah, Pengusaha, Lainnya)
Afiliasi/Lembaga *
Spesialisasi Keahlian *
Tulisan/Penelitian *
Dapat diisi lebih dari 1 judul tulisan/penelitian.
Lampiran Foto *

Browse File

Cancel of
Pesan Tambahan
Dapat diisi jika ada pesan tambahan.
Catatan:

Setelah mengisi Form, iuran keanggotaan (Rp. 100.000,- per tahun) dapat ditransfer ke BNI A/N Priscila Fitriasih Limbong, No. Rek 0480-2891-40. Konfirmasi pembayaran iuran keanggotaan KLIK DI SINI.
Should be Empty:

Form Pendaftaran Anggota Manassa