ESTUDIO DE VIABILIDAD

1
Fecha de ocurrencia
Fecha
Día
Mes
Año
2
Seleccione el tipo de accidente* Campo requerido.
Accidente de coche
Atropello a peatón
Accidente de motocicleta
Otro tipo de accidente
3
Lugar de ocurrencia* Campo requerido.
A Coruña
Álava
Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Baleares
Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Gipuzkoa
Huelva
Huesca
Jaén
La Rioja
Las Palmas
León
Lérida
Lugo
Madrid
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Santa Cruz de Tenerife
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
4
Rol accidente* Campo requerido.
Conductor vehículo perjudicado
Conductor vehículo causante
Ocupante vehículo perjudicado
Ocupante vehículo causante
Peatón
otro
5
La póliza del seguro del vehículo en el que circulaba, ¿está a su nombre o está declarado en póliza como conductor?* Campo requerido.
SÍNO
6
¿Se realizó atestado policial?* Campo requerido.
SÍNO
7
¿Hicieron declaración amistosa de accidente?* Campo requerido.
SÍNO
8
¿De quién fue la culpa en el accidente?* Campo requerido.
El vehículo en el que yo circulaba es culpable
El vehículo contrario es culpable del accidente
Existen dudas de culpabilidad
No lo sé
9
¿Acudió a urgencias dentro de las primeras 72h tras sufrir el accidente?* Campo requerido.
SÍNO
10
Indique las lesiones que ha sufrido* Campo requerido.
Cervicalgia postraumática
lumbalgia o dorsalgia
Fractura/s
Heridas superficiales
Otro tipo de lesiones
11
¿Ha iniciado un tratamiento médico dentro de los primeros 15 días tras sufrir el accidente?* Campo requerido.
SÍNO
12
¿Quién le proporciona su asistencia médica?* Campo requerido.
Mi aseguradora
Por mi cuenta
Mi mutua de trabajo
La seguridad social
13
¿Le ha valorado algún perito médico de la aseguradora?* Campo requerido.
SÍNO
14
En la actualidad, ¿en que situación se encuentra?* Campo requerido.
Estoy en tratamiento médico
He finalizado el tratamiento médico
Todavía no he iniciado el tratamiento médico
15
¿Quien le está tramitando su accidente?* Campo requerido.
Mi aseguradora
El abogado de mi compañía
Un despacho particular
Nadie
16
ObservacionesEscriba algún detalle más de su accidente
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Normal
Small
Ok
Ok
17
Indique su nombre* Campo requerido.
18
Escriba su correo electrónico* Campo requerido.
19
Necesitamos confirmar que es usted, tendrá que introducir el código de verificación que recibira por SMS* Campo requerido.
20
Política de privacidad* Campo requerido.
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