• Formulario de Entrada - Adultos

  • La información que se pide en este formulario se mantendrá confidencial.  Favor llenar el formulario lo más  completamente posible. 

  • Contacto de Emergencia:

  • Familia

  • Historial Médico del Cliente

  • Historial de Salud Mental

  • Lesionarse

  • Historial de Uso de Sustancias

  • Reconocimiento

  • La información escrita en este formulario es cierta, según entiendo. 

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  • Preferencia de Recordatorio de Cita

  • El Centro de Asesoramiento Nueva Esperanza utiliza un servicio contratado  para proporcionarle recordatorios automatizados de cortesía a Ud., sobre su  próxima cita, con 24 a 48 horas de antelación.  Favor escoger una opción de  recordatorio. 

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  • Faltas de Presentarse y Cancelaciones

  • Cuando Ud. se cita con nuestro personal, el Centro de Asesoramiento New Hope reserva aquel bloque de  tiempo solamente para Ud.  Si Ud. no asiste su cita arreglada, a nosotros nos gustaría ofrecerle a otro cliente  la oportunidad de aprovechar aquel bloque.  Cuando un cliente falta de presentarse para una cita, eso  perjudica nuestro apoyo financiero, nuestra habilidad de presupuestar nuestro personal, y los salarios de  nuestro personal.  Por lo tanto, requerimos un aviso con 24 horas de antelación de cualquier cancelación. Basta con dejar un recado en nuestro correo de voz, aún en fines de semana.  La fecha y hora de su  recado se grabará con su mensaje.  Si Ud. falta en dejar un aviso con 24 horas de antelación, o se le puede  requerir a Ud. hacer su próxima cita dos o tres semanas después de la cita no cumplida.  Agradecemos la  cortesía que Ud. nos extiende en honrar este acuerdo.  Fíjese que no podemos facturar a su compañía de 

    seguros por sesiones no cumplidas o cancelaciones tardías.

    Debida al Tiempo: Citas perdidas debidas a tiempo peligroso no se contarán como cancelaciones tardías. 

    Debido a la mantención por nuestros consejeros, de un horario fijo: 

    • Sí Ud. se presenta con 30 minutos  de tardanza para una cita d e 60 minutos, Ud.  podrá verse por 30 minutos. 

    Firmando este acuerdo, reconozco mi entendimiento de toda política arriba listada.  Acepto y  concuerdo con todo término arriba, durante el curso de mi tratamiento en New Hope Counseling Center. 

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  • Consentimiento Informado para Sicoterapia / Asesoramiento y Recibo de Prácticas de Privacidad

  • Se me ha proporcionado una copia impresa de la Explanation of Psychotherapy/Counseling   S ervices and Notice of Privacy Practices packet (paquete de Explicación de Sicoterapia /  Asesoramiento y Notificación de Prácticas de Privacidad  Además, el terapista / consejero  / trabajador clínico social ha proporcionado una explicación verbal de los servicios de  sicoterapia / asesoramiento / trabajo clínico social y de las prácticas de privacidad,  incluyendo las excepciones a la confidencialidad.  He tenido la oportunidad de revisar la  Explanation of Psychotherapy/Counseling Services and Notice of Privacy Practices packet  (paquete de Explicación de Sicoterapia / Asesoramiento y Notificación de Prácticas de  Privacidad)  y otra información pertinente, y de hacer preguntas.  Toda pregunta ha sido  contestada satisfactoriamente.

    Estoy tomando una decision informada, libre de coacción, de entregarme a los servicios de  sicoterapia / asesoramiento / trabajo clínico social.  Tengo el derecho de terminar estos  servicios en cualquier momento.

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