Olton Rural Clinic

Asistencia Financiera

Como paciente de Lamb Healthcare Center/LHC Family Medicine/Olton Rural Health Clinic, usted es responsable de la totalidad o parte de su factura. Si considera que no tiene la capacidad financiera para pagar su factura, podemos ayudarle a solicitar Medicaid, Atención para Indigentes del Condado o nuestro Programa de Atención Caritativa.

Si necesita ayuda o desea saber si es elegible, llame a nuestra Oficina de Administración al 806-385-6411 ext. 2053 y le ayudaremos con cualquiera de estas solicitudes, o bien puede solicitarla en línea en https://www.lambhc.org/financial-assistance. Si solicita Atención Caritativa, se le pedirá que nos proporcione un comprobante de ingresos (o ausencia de ingresos) de un mes y un comprobante de domicilio.

Solicitar estos programas y ser elegible evitará que su cuenta sea transferida a una agencia de cobranza.

Agradecemos su preferencia y su ayuda para mantener su cuenta al día.

OTRAS FUENTES DE INGRESOS (verifique el tipo y la cantidad de la lista):

Por favor, incluya comprobante de ingresos del último mes. Puede incluir talones de cheques o extractos bancarios si recibe Seguro Social o Desempleo, así como comprobante de domicilio junto con la solicitud.

Si usted o algún miembro de su hogar participa en algún programa gubernamental, como Medicaid, TANF o SNAP, por favor proporcione una verificación.

AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA Y PRECISA A MI LEAL SABER Y ENTENDER. TAMBIÉN ENTIENDO QUE SI, A SABIENDAS, PROPORCIONO INFORMACIÓN FALSA EN MI SOLICITUD, ESTA SERÁ CANCELADA, NO SERÉ ELEGIBLE PARA EL PROGRAMA DE BENEFICENCIA Y SERÁ RESPONSABLE DE MIS CUENTAS.

Autorizo ​​la divulgación de esta información a Lamb Healthcare/LHC Family Medicine/Olton Rural Clinic para la verificación de este estado financiero.

CENTRO DE SALUD LAMB

• Anticonceptivos (a menos que su médico determine que son médicamente necesarios)
• Procedimientos estéticos
• Consultas o partos obstétricos
• Copagos a cargo del seguro principal
• Ecografías (a menos que su médico determine que son médicamente necesarias)
• Para ecografías MIR y Doppler, la paciente es responsable del costo que el LHC tenga que pagar por los procedimientos. El monto se le cotizará al paciente al momento del servicio.

MEDICINA FAMILIAR LHC/CLÍNICA DE SALUD RURAL OLTON

• Atención preventiva, que incluye, entre otros:
  
  • Anticonceptivos (a menos que su médico determine que son médicamente necesarios)
  • Exámenes de bienestar
  • Citología vaginal (a menos que su médico determine que son médicamente necesarios)
  • Vacunas
• Exámenes para la obesidad
• Exámenes físicos deportivos
• Procedimientos estéticos
• Consultas o exámenes obstétricos
• Copagos a cargo del seguro principal

Al firmar este documento, usted reconoce la limitación de la Atención Caritativa. Asimismo, acepta que será responsable financieramente de todo lo mencionado anteriormente y que Lamb Healthcare Center, LHC Family Medicine y Olton Rural Health Clinic no serán responsables de estos cargos. Si tiene alguna pregunta, contáctenos.