At-Risk Counseling Consent Form

Questions and/or concerns? Please contact Ms. Rojas (Social Worker) at (718-991-4027 Ext. 156)or jrojas26@schools.nyc.gov

¿Preguntas y/o preocupaciones? Comuníquese con la Sra.Rojas (trabajadora social) al (718-991-4027 Ext. 156) o jrojas26@schools.nyc.gov

Student Name/Nombre del estudiante*

Student Cohort & Group/Grupo y cohorte del estudiante*

Parent/Guardian Name/Nombre del padre/tutor*

Parent/Guardian Phone Number/Número de teléfono del padre/tutor*

Reason for At-Risk Counseling Request?/¿Razón para la solicitud de consejería en riesgo?*

I Give Permission For My Child to Receive At-Risk Individual and/or Group Counseling Sessions While Attending Soundview Academy for Culture and Scholarship by the School Social Worker, School Counselor, Mental Health Coordinator and/or MSW Intern./ Doy permiso a mi hijo para recibir sesiones de consejería individual o grupal mientras asiste a la Academia de Soundview por parte del trabajadora social de la escuela, consejera escolar, coordinador de salud mental y/o practicante de MSW.*

YesNo

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