Parent's First Name/Primera Nombre de la madre
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Parent's Last Name/Apellido de la madre
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Baby's First Name/Primera Nombre del/de la bebe
Baby's Last Name/Apellido del/de la bebe
Baby DOB or due date/Fecha de nacimiento o fecha del parto
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Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Address/Direccion de la casa
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Email Address/Correo Electronico
example@example.com
Home Phone/Telefono
Format: (000) 000-0000.
Mobile/Celular
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Format: (000) 000-0000.
Alt Contact Phone/Numero de telefono de contacto alterno
Format: (000) 000-0000.
Any concerns?/Alguna pregunta o preocupacion que le gustaria hablar?
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Questions, concerns, areas you would like to discuss
Birthing Place/Lugar de nacimiento
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Duke Medical Center
Duke Regional Hospital
Other
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