รายละเอียดผู้ขอรับบริการ Customer Details:
วันเดือนปีที่ลงข้อมูล Date of data record
ชื่อและนามสกุล Full Name
*
ชื่อ First Name
นามสกุล Last Name
เลขบัตรประชาชน / Passport
*
วันเดือนปีเกิด
*
เบอร์โทร Phone Number
*
Format: 000-000-0000.
ที่อยู่ Address
*
บ้านเลขที่ Street Address
ถนน ตำบล Street Address Line 2
อำเภอ City
จังหวัด State / Province
รหัสไปรษณีย์ Postal / Zip Code
E-mail
example@example.com
กลุ่มเป้าหมาย
*
Please Select
1.ชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย(MSM)
2.ผู้หญิงข้ามเพศ (TGW)
3.พนักงานบริการชาย (MSW)
4.พนักงานบริการหญิงอยู่เป็นหลักแหล่ง (Venue-based FSW)
5.พนักงานบริการหญิงอยู่ไม่เป็นหลักแหล่ง(Non Venue-based FSW)
6.ผู้ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีด(PWID)
7.แรงงานข้ามชาติ(MW)
8.ผู้ต้องขัง(Prisoner)
9.มีคู่ผลเลือดต่าง
10.หญิงตั้งครรถ์ที่ผลเลือดต่าง
11.ประชาชนทั่วไป
ถ้าตอบ MSM, TGM, MSW ให้ระบุอายุที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักครั้งแรก (ปี)
การได้รับบริการตรวจเอชไอวีที่ผ่านมา
*
ไม่เคยในชีวิต
เคยตรวจ
ถ้าเคยตรวจเอชไอวี ระบุ ด/ป ที่ตรวจล่าสุด
มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้กินยาPrEP หรือไม่
*
ไม่ใช้ถุงยางอนามัย หรือเสี่ยงต่อถุงยางอนามัยแตกหลุด
มีคู่ผลเลือดต่าง
เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ทำงานบริการทางเพศ
กิน PEP เป็นประจำ โดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงได้
มีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายด้วยกัน
ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีด
ไม่มีคุณสมบัติสำหรับการกินPrEP
อื่นๆ
เคยเป็นซิฟิลิสมาก่อนหรือไม่
*
เคยเป็น
ไม่เคยเป็น
เคยกิน PrEP มาก่อนหรือไม่
*
เคยกิน
ไม่เคยกิน
ถ้าตอบเคยกิน PrEP ระบุ ด/ป ที่เคยกินล่าสุด
แนบผลการเจาะเลือดFile Upload
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
ผลการเจาะเลือดกรณีที่ขอรับยาทางไปรษณีย์
Cancel
of
โปรดให้คำแนะนำถึงบุคคลที่ท่านคาดว่าจะสนใจในบริการของเรา Please give reference of any two people whom you feel:
Rows
ชื่อ - นามสกุล
ที่อยู่
เบอร์โทร
1
2
ข้อแนะนำเพิ่มเติม เพื่อการให้บริการที่ดีขึ้น Suggestions if any for further improvement:
ส่งข้อมูล Submit
Should be Empty: