• REGISTRACION DE PACIENTE


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  • Informacion de Seguro

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  • Historia Medica

  • Historia Medica

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  • Formulario de Consentimiento de Comunicación Del Paciente

    Autorizo ​​al personal médico y The Urology Center of Southern California  discutir mi información médica (que puede incluir antecedentes, diagnóstico, análisis de laboratorio, resultados de pruebas, tratamiento y otra información médica) con los contactos que se enumeran a continuación.

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    Reconocimiento de Recepción del Aviso de Prácticas de Privacidad

    Por la presente reconozco que he leído y recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad, con una fecha de vigencia indicada.

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  • Plan de Colaboración Del Paciente

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    Estimado paciente,

    Bienvenido a nuestra práctica. Tenemos la intención de brindarle la atención y el servicio que espera y merece. Lograr su mejor salud posible requiere una "colaboración" entre usted y su médico. Como nuestro "socio de salud", le pedimos que nos ayude de las siguientes maneras:

    Programar visitas con mi médico para exámenes físicos de rutina y otros.

    Evaluaciones de salud recomendadas.

    Entiendo que mi médico me explicará qué exámenes de salud regulares son apropiados para mi edad, sexo e historial personal y familiar. Entiendo que tendré que completar estos exámenes de salud recomendados (mamografías, inmunizaciones, pruebas de Papanicolaou, etc.). Estas evaluaciones de salud son pruebas que pueden ayudar a detectar enfermedades y condiciones que amenazan la vida. Si visito a mi médico solo para el tratamiento de problemas inmediatos y me olvido de realizar exámenes médicos regulares, me expongo a un riesgo de que no se detecten graves problemas de salud. Programaré visitas regulares con mi médico para completar mi examen físico y para analizar estos exámenes de salud.

    Mantener citas de seguimiento y reprogramar citas perdidas

    Entiendo que mi médico querrá saber cómo progresa mi condición después de que deje la oficina. Volver a ver a mi médico a tiempo le da a él la oportunidad de verificar mi estado y mi respuesta al tratamiento. Durante una cita de seguimiento, mi médico puede ordenar exámenes, referirme a un especialista, recetar medicamentos o incluso descubrir y tratar una condición de salud grave. Si pierdo una cita y no la reprogramo, corro el riesgo de que mi médico no pueda detectar y tratar una condición de salud grave. Haré todo el esfuerzo posible para reprogramar las citas perdidas lo antes posible.

    Llamar a la oficina cuando no reciba los resultados de los laboratorios y otras pruebas

    Entiendo que el objetivo de mi médico es informar a mi laboratorio los resultados de la prueba lo antes posible. Sin embargo, si no recibo noticias del consultorio de mi médico dentro del tiempo especificado, llamaré a la oficina para obtener los resultados de mi examen.

    Informar a mi médico si decido no seguir su recomendación

    Plan de tratamiento

    Entiendo que después de examinarme, mi médico puede hacer ciertas recomendaciones basadas en lo que él o ella sientan que es mejor para mi salud. Esto podría incluir la prescripción de medicamentos, referirme a un especialista, ordenar exámenes y análisis o incluso pedirme que regrese a la oficina dentro de un cierto período de tiempo. Entiendo que no respetar mi plan de tratamiento puede tener efectos graves negativos en mi salud. Le informaré a mi médico cada vez que decida no respetar sus recomendaciones para que él o ella puedan informarme completamente de cualquier riesgo asociado con mi decisión de retrasar o rechazar el tratamiento.

    Gracias por su colaboración. Como paciente, usted tiene derecho a recibir información sobre su atención médica. Lo invitamos, en cualquier momento, a hacer consultas, informar síntomas o discutir cualquier inquietud que pueda tener.

    Si necesita información adicional sobre su salud o condición, por favor consultar.

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  • Política de Privacidad

     

    Esta política de privacidad revela las prácticas de privacidad de https://patients.ucosc.com/patientportal/.

    Esta política de privacidad se aplica únicamente a la información recopilada por este sitio web. Le notificará lo siguiente:

    • Qué información de identificación personal se recopila de usted a través del sitio web,   cómo se usa y con quién se puede compartir.

    • Qué opciones tiene a su disposición con respecto al uso de sus datos.

    • Los procedimientos de seguridad establecidos para proteger el uso indebido de su información.

    • Cómo puede corregir cualquier inexactitud en la información.

     

    Recopilación, Uso e Intercambio de Información

    Somos los únicos propietarios de la información recopilada en este sitio. Solo tenemos acceso a / recopilamos información que usted nos proporciona voluntariamente por correo electrónico u otro contacto directo de su parte. No venderemos ni alquilaremos esta información a nadie. Usaremos su información para responderle, con respecto al motivo por el que se comunicó con nosotros. No compartiremos su información con ningún tercero fuera de nuestra organización, solo que sea necesario para cumplir con su solicitud, por ejemplo,  hacer un pago por los servicios. A menos que nos pida que no lo hagamos, es posible que nos comuniquemos con usted por correo electrónico en el futuro para informarle sobre ofertas especiales, nuevos productos o servicios, o cambios en esta política de privacidad.

     

    Su Acceso y Control Sobre la Información

    Puede optar por no recibir nuestros contactos futuros en cualquier momento. Puede hacer lo siguiente en cualquier momento poniéndose en contacto con nosotros a través de la dirección de correo electrónico o el número de teléfono que figura en nuestro sitio web:

    • Vea qué datos tenemos sobre usted, si los hay.

    • Cambiar / corregir cualquier dato que tengamos sobre usted.

    • Haga que eliminemos cualquier dato que tengamos sobre usted.

    • Expresar cualquier inquietud que tenga sobre el uso que hacemos de sus datos.

    Seguridad

    Tomamos precauciones para proteger su información. Cuando envía información confidencial a través del sitio web, su información está protegida tanto en línea como fuera de línea.

    Siempre que recopilamos información confidencial (como datos de tarjetas de crédito), esa información se cifra y se nos transmite de forma segura. Puede verificar esto buscando un icono de candado cerrado en la parte inferior de su navegador web, o buscando "https" al comienzo de la dirección de la página web.

    Si bien utilizamos el cifrado para proteger la información confidencial transmitida en línea, también protegemos su información fuera de línea. Solo los empleados que necesitan la información para realizar un trabajo específico (por ejemplo, facturación o servicio al cliente) tienen acceso a la información de identificación personal. Las computadoras / servidores en los que almacenamos información de identificación personal se mantienen en un entorno seguro.

     

    Actualizaciones

    Nuestra Política de privacidad puede cambiar de vez en cuando y todas las actualizaciones se publicarán en esta página.

    Si cree que no estamos cumpliendo con esta política de privacidad, debe comunicarse con nosotros de inmediato por teléfono al 951-735-2700 o invoices@ucosc.com.

  • ACUERDO DE ARBITRAJE ENTRE MÉDICO Y PACIENTE

  • Artículo 1: Acuerdo de arbitraje: Se sobrentiende que todo conflicto relacionado con la mala praxis médica, ya sea si los servicios médicos prestados según este contrato fueron innecesarios o no autorizados, o se prestaron inadecuada, negligente o incompetentemente, o no, será resuelto mediante arbitraje, conforme a las leyes del Estado de California, y no mediante demanda o recurso de acción judicial, con excepción de la revisión judicial de las diligencias de arbitraje, conforme a las leyes del Estado de California. Ambas partes, al firmar este contrato, renuncian a su derecho constitucional de que tal conflicto se decida en un tribunal de justicia ante un jurado y, en su lugar, aceptan someterse a arbitraje.

    Artículo 2: Toda reclamación ha de someterse a arbitraje: Es la intención de las partes que este acuerdo vincule a todas aquellas partes cuyas reclamaciones surjan o estén relacionadas con el tratamiento o el servicio prestado por el médico, incluyendo todo cónyuge o heredero del paciente y a todos sus hijos, hayan nacido o no, en el momento en que ocurrió el acontecimiento del cual surge dicha reclamación. En el caso de una madre embarazada, el término “paciente" aquí se refiere tanto a la madre como al bebé o a los bebés que ella espera. Toda reclamación por daños y perjuicios monetarios que excedan el límite jurisdiccional del tribunal de demandas de menor cuantía en contra del médico, de sus socios y adjuntos, de la agrupación, de la persona jurídica o de la sociedad, y de los empleados, agentes o patrimonio de cualquiera de ellos, deben someterse a arbitraje incluyendo, pero sin limitarse a, reclamaciones por pérdida de consorcio conyugal, muerte por negligencia de un tercero, daños psicológicos o daños punitivos. El hecho de que el médico o el paciente inicie una acción judicial en cualquier tribunal para recaudar o refutar honorarios médicos, no significa que se renuncie al derecho de que se imponga el arbitraje para resolver toda reclamación por mala praxis. Sin embargo, tras alegar una reclamación de mala praxis, toda disputa de honorarios, bien sea o no el sujeto de cualquier acción judicial existente, también deberá resolverse mediante arbitraje.

    Artículo 3: Procedimiento y Derecho Aplicable: Una demanda de arbitraje ha de ser notificada por escrito a todas las partes. Cada parte elegirá un árbitro (árbitro de esa parte) dentro del plazo de treinta días y un tercer árbitro (árbitro neutral) deberá ser elegido por los árbitros nombrados por las partes dentro del plazo de treinta días desde que se haya hecho una demanda de árbitro neutral por cualquiera de las partes. Cada parte involucrada en el arbitraje deberá pagar una parte proporcional de los gastos y honorarios del árbitro neutral, junto con otros gastos de arbitraje en los que se haya incurrido o que hayan sido aprobados por el árbitro neutral, sin incluir honorarios de letrado ni de testigo u otros gastos en los que se haya incurrido por una de las partes para su propio beneficio. Las partes acuerdan que los árbitros tienen la inmunidad de un agente judicial en lo que se refiere a responsabilidad civil cuando estén actuando en su calidad de árbitro según este contrato. Esta inmunidad deberá suplementar, no suplantar, cualquier otro derecho, jurisprudencial o legislado, que proceda. Cada parte tendrá el derecho absoluto a arbitrar por separado los asuntos de responsabilidad civil y daños y perjuicios mediante petición por escrito al árbitro neutral. Las partes consienten la intervención y asociación en este arbitraje de quien de otra manera seria una parte adicional adecuada en una acción judicial y, tras dicha intervención y asociación, toda acción judicial existente en contra de tal persona o entidad adicional deberá ser suspendida pendiente del arbitraje. Las partes acuerdan que las disposiciones de derecho del Estado de California aplicables a los proveedores de asistencia médica se aplicarán también a los conflictos en el seno de este acuerdo de arbitraje incluyendo, pero sin limitarse a, los artículos 340.5 y 667.7 del Código de Procedimiento Civil y los artículos 3333.1 y 3333.2 del Código Civil. Toda parte puede interponer una petición ante los árbitros, solicitando se dicte un fallo judicial sumario o un fallo extrajudicial sumario de conformidad con el Código de Procedimiento Civil del Estado de California. La divulgación de pruebas deberá llevarse a cabo según el artículo 1283.05 del Código de Procedimiento Civil; sin embargo, se pueden llevar a cabo declaraciones juradas verbales sin que hayan sido aprobadas previamente por el árbitro neutral.

    Artículo 4: Disposiciones Generales: Toda reclamación basada en el mismo incidente, transacción o circunstancia afín deberá arbitrarse en un sólo proceso. Deberá renunciarse a la reclamación y ésta se anulará para siempre si (1) en la fecha en que se reciba notificación de dicha reclamación, y una vez alegada en una demanda civil, fuera anulada según lo dispuesto por la ley de prescripción del Estado de California procedente o (2) la parte demandante no prosigue con la reclamación de arbitraje con diligencia razonable, de conformidad con los procedimientos aquí establecidos. En lo que respecta a cualquier otro asunto no previsto aquí expresamente, los árbitros serán regulados por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil del Estado de California relacionadas con el arbitraje.

    Artículo 5: Cancelación: Este acuerdo puede cancelarse mediante notificación por escrito entregada al médico dentro del plazo de treinta (30) días desde la fecha de su firma. El propósito de este acuerdo es que sea pertinente para todos los servicios médicos prestados en todo momento por cualquier enfermedad.

    Artículo 6: Vigencia Retroactiva: Si el paciente pretende que este acuerdo cubra los servicios prestados antes de la fecha de su firma (incluyendo, pero sin limitarse a, tratamiento de emergencia), el paciente deberá escribir sus iniciales a continuación: Entra en vigencia en la fecha en que se prestaron los servicios médicos iniciales. 

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  • Si alguna de las disposiciones del presente acuerdo de arbitraje se considera inválida o imposible de hacer cumplir, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no serán afectadas por la invalidez de cualquier otra disposición. Entiendo que tengo derecho a una copia de este acuerdo de arbitraje. Al firmar al pie de la página acuso recibo de dicha copia. AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED SE COMPROMETE A QUE TODO ASUNTO RELACIONADO CON MALA PRAXIS MÉDICA SE DECIDA MEDIANTE ARBITRAJE NEUTRAL Y RENUNCIA A SU DERECHO A JUICIO ANTE UN JURADO O ANTE UN JUEZ. VEA EL ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.

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  • CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN CONSULTA DE TELEMEDICINA

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  • 1. PROPÓSITO. El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para una consulta de  telemedicina con un proveedor de atención médica.  

    2. NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELEMEDICINA. La telemedicina implica el uso de audio, video u  otras comunicaciones electrónicas para interactuar con usted, consultar con su proveedor de atención  médica y / o revisar su información médica con fines de diagnóstico, terapia, seguimiento y / o  educación. Durante su consulta de telemedicina, los detalles de su historial médico y la información de  salud personal se pueden discutir con otros profesionales de la salud mediante el uso de video, audio, y  tecnología de telecomunicaciones. Además, se le puede realizar un examen físico y se pueden tomar  grabaciones de video, audio y / o fotografías.  

    3. RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS. Los beneficios de la telemedicina incluyen tener acceso a  proveedores de atención médica e información y educación médicas adicionales sin tener que viajar  fuera de su comunidad de atención médica local. Un riesgo potencial de la telemedicina es que debido a  su condición médica específica, o debido a problemas técnicos, aún puede ser necesaria una consulta  cara a cara después de la cita de telemedicina. Además, en raras circunstancias, los protocolos de seguridad podrían fallar y provocar una violación de la privacidad del paciente. La alternativa a la  consulta de telemedicina es una visita presencial con un proveedor de atención médica.  4. INFORMACIÓN Y REGISTROS MÉDICOS. Todas las leyes relativas al acceso de los pacientes a los  registros médicos y las copias de los registros médicos se aplican a la telemedicina. Difusión de cualquier  imagen identificable del paciente o la información de la consulta de telemedicina a investigadores u  otras entidades no ocurrirá sin su consentimiento.  

    5. CONFIDENCIALIDAD. Todas las protecciones de confidencialidad existentes bajo la ley federal y de  California se aplican a Información utilizada o divulgada durante su consulta de telemedicina.  6. DERECHOS. Puede retener o retirar su consentimiento para una consulta de telemedicina en  cualquier momento. Antes y / o durante la consulta sin afectar su derecho a cuidados o tratamientos  futuros, ni arriesgar La pérdida o retiro de cualquier beneficio del programa al que de otro modo tendría  derecho. 

    Mi proveedor de atención médica ha hablado conmigo sobre la información proporcionada  anteriormente. Entiendo que los servicios de telemedicina que se me proporcionen se facturarán a mi  compañía de seguro médico y que se me facturará cualquier responsabilidad del paciente. Si su seguro  no cubre la telemedicina, el pago debe realizarse antes de los servicios de telemedicina. Tuve la  oportunidad de hacer preguntas sobre esta información y todas mis preguntas fueron respondidas. He  leído y acepto una consulta de telemedicina. 

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