Declaració responsable Acompanyants

DECLARACIÓ RESPONSABLE ACOMPANYANT

Club Bàsquet Mollet
Nom i Cognoms de l'acompanyant *

Nom Cognoms
DNI/NIE de l'Acompanyant *
DNI/NIE amb lletra
Telèfon de contacte *
Si us plau, ingressi un número de telèfon vàlid.
Correu electrònic *
exemple@exemple.com
De quin Club vens com a acompanyant? *
Escriu el nom del Club
A quin equip acompanyes? *
Amb la firma del present document el/l'acompanyant, DECLARA responsablement: Declaració 1 *

1.- Que en els darrers 14 dies, inclòs les ultimes 24 hores: - No he/ha presentat símptomes imputables amb la COVID-19 (febre, tos, diarrea, dificultat respiratòria, malestar ...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. No he/ha donat positiu en COVID-19 ni he/ha conviscut amb persones que hagin donat resultats positius del mateix.
Declaració 2 *

Que no pateixo cap de les següents malalties: Malalties respiratòries que necessitant medicació o dispositius de suport ventilatori. Malalties cardíaques greus. Malalties que afecten el sistema immunitari. Diabetis mal controlada. Malaltia neuromuscular o encefalopaties moderades o greus.
Declaració 3 *

Que m'he pres la temperatura cada dia, que en el cas que sigui superior als 37,5 °C o presenti algun dels símptomes compatibles amb la COVID-19 no assistiré a la instal·lació.
Declaració 4 *

Que conec l'obligació de comunicar al responsable del meu/seu equip del motiu de la meva no assistència a la Instal·lació, així com també de l'aparició de qualsevol cas de COVID-19 en el meu entorn familiar i social.
Declaració 5 *

En el supòsit que sé qualsevol canvi en la situació personal declara en els punts anteriors, cal comunicar-ho urgentment al Responsable de Protocol de club.
Data de la signatura de la declaració. *

Día Mes Año
Fecha
Hora Minutos
Signatura del document *

Clear
Should be Empty:

DECLARACIÓ RESPONSABLE ACOMPANYANT