DECLARACIÓ RESPONSABLE ACOMPANYANT
Club Bàsquet Mollet
Nom i Cognoms de l'acompanyant
*
Nom
Cognoms
DNI/NIE de l'Acompanyant
*
DNI/NIE amb lletra
Telèfon de contacte
*
Si us plau, ingressi un número de telèfon vàlid.
Correu electrònic
*
exemple@exemple.com
De quin Club vens com a acompanyant?
*
Escriu el nom del Club
A quin equip acompanyes?
*
Seleccioneu
Sènior
Sots25
Sots21
Junior
Cadet
Infantil
Pre-Infantil
Mini
Pre-Mini
Escola
Amb la firma del present document el/l'acompanyant, DECLARA responsablement: Declaració 1
*
1.- Que en els darrers 14 dies, inclòs les ultimes 24 hores: - No he/ha presentat símptomes imputables amb la COVID-19 (febre, tos, diarrea, dificultat respiratòria, malestar ...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. No he/ha donat positiu en COVID-19 ni he/ha conviscut amb persones que hagin donat resultats positius del mateix.
Declaració 2
*
Que no pateixo cap de les següents malalties: Malalties respiratòries que necessitant medicació o dispositius de suport ventilatori. Malalties cardíaques greus. Malalties que afecten el sistema immunitari. Diabetis mal controlada. Malaltia neuromuscular o encefalopaties moderades o greus.
Declaració 3
*
Que m'he pres la temperatura cada dia, que en el cas que sigui superior als 37,5 °C o presenti algun dels símptomes compatibles amb la COVID-19 no assistiré a la instal·lació.
Declaració 4
*
Que conec l'obligació de comunicar al responsable del meu/seu equip del motiu de la meva no assistència a la Instal·lació, així com també de l'aparició de qualsevol cas de COVID-19 en el meu entorn familiar i social.
Declaració 5
*
En el supòsit que sé qualsevol canvi en la situació personal declara en els punts anteriors, cal comunicar-ho urgentment al Responsable de Protocol de club.
Data de la signatura de la declaració.
*
/
Día
/
Mes
Año
Fecha
Hora Minutos
Signatura del document
*
Imprimir
Enviar
Should be Empty: