Formulario REDGESAM

1
Escriba su nombre completo* This field is required.
Nombre
Apellidos
2
RUT* This field is required.
RUT
- Dígito Verificador
3
E-mail* This field is required.
ejemplo@dominio.com
4
Teléfono de contacto personal* This field is required.Su número de teléfono
9 dígitos
5
Teléfono de contacto familiar* This field is required.Número de teléfono de un familiar
9 dígitos
6
Problema de salud GES por el cual recibía atención: * This field is required.
Seleccione una de las 3 opciones:
Seleccione una de las 3 opciones:
GES 15 Esquizofrenia
GES 34 Depresión en personas de 15 años y más
GES 75 Tratamiento trastorno afectivo bipolar
Problema de salud
7
Nombre del médico que lo atendía en Vida Integra* This field is required.
Médico
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