Modulo Autocertificazione Anti Covid per Accesso Pista Greotti Nave

Modulo Autocertificazione Anti Covid per Accesso Pista Greotti Nave
Con la presente si dichiara che l'atleta di cui si chiede l'accesso all'impianto di atletica sito in Nave, alla Via Capra n 2:
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Non ha avuto negli ultimi 10 giorni diagnosi certificata di infezione da covid 19; Non ha manifestato negli ultimi giorni alcun sintomo riferibile al covid 19 con particolare riferimento alla temperatura corporea superiore a 37,5 gradi, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia; Non è entrato in contatto nelle ultime settimane con soggetti positivi al covid 19 né è stato esposto a situazioni potenzialmente ad alto rischio di infezione.
Dati del genitore ( Se atleta minore)

Nome Cognome
Codice Fiscale Genitore
Dati Atleta di cui si chiede l'accesso alla struttura

Nome Cognome
Codice Fiscale Atleta *
Recapito telefonico *
E-mail *
Data *

Mese Giorno Anno
Data
Le informazioni ed i dati sopra riportate saranno trattate a norma di legge ed in conformità al Regolamento UE n2916/679 limitatamente per le finalità di prevenzione da Covid 19 e saranno conservati per un periodo non inferiore a 20 giorni. L'autocertificazione deve essere rinnovata ogni 14 giorni dalla data dell'ultima sottoscrizione.
Firma dell'atleta *

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Firma del genitore

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Con la presente si dichiara che l'atleta di cui si chiede l'accesso all'impianto di atletica sito in Nave, alla Via Capra n 2: