CO - New patient form

Nombre*

NombreApellido
Fecha de nacimiento*

MesDíaAño
Fecha
Sexo*
Dirección*

Dirección

Dirección línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Correo electrónico*
ejemplo@correo.com
Número de celular principal*
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Número de celular secundario
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Número de teléfono de emergencia*
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
¿Actualmente consulta a un dentista general?*
Nombre del dentista*
Número de teléfono del dentista*
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
¿Cuándo fue su última limpieza dental?*

MesDíaAño
Fecha
¿Cómo se enteró de nosotros?*
¿Cuál es su principal problema con sus dientes?*
Información de la Persona Responsable
Persona responsable*
Nombre*

NombreApellido
Relación con el paciente*
Sexo*
Teléfono principal*
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico*
ejemplo@correo.com
Información del Seguro Dental
¿Tiene seguro dental? (Será diferente de su póliza médica)*
Nombre del titular*
Fecha de nacimiento del titular*

MesDíaAño
Fecha
Dirección del titular*

Dirección

Dirección línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Nombre de la compañía de seguro dental: (Tenga en cuenta que el seguro dental no es lo mismo que su seguro médico)*
Número de teléfono del seguro dental*
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Empleador*
Grupo #*
ID de miembro del seguro dental #*
Número de Seguro Social del titular*
¿Tiene un seguro dental secundario?*

SíNo
Nombre del titular secundario
Fecha de nacimiento del titular secundario

MesDíaAño
Fecha
Dirección del titular

Dirección

Dirección línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Nombre de la compañía de seguro dental secundaria: (Tenga en cuenta que el seguro dental no es lo mismo que su seguro médico)
Número de teléfono del seguro dental secundario
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Empleador secundario
Grupo secundario #
ID de miembro del seguro dental secundario #
Número de Seguro Social del titular secundario
Por favor, cargue una foto de sus tarjetas de seguro (frente y reverso):*

Cancelof
Historial del Paciente
¿Goza de buena salud?*
¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?*
¿Cuándo fue su último examen físico?*

MesDíaAño
Fecha
¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?*
Ejemplo*
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, cirugía u hospitalización? Si es así, descríbala.
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes?*

A. Fiebre reumática o enfermedad del corazón?B. Cardiopatía congénita?C. Enfermedad cardiovascular (ataque cardíaco, problemas del corazón, soplo cardíaco, enfermedad coronaria, angina, presión alta, derrame cerebral, palpitaciones, cirugía del corazón, marcapasos)?D. Enfermedad pulmonar (asma, enfisema, tos crónica, bronquitis, neumonía, tuberculosis, falta de aire, dolor en el pecho, tos severa)?E. Convulsiones, epilepsia, desmayos o mareos?F. Trastorno hemorrágico, anemia, tendencia a sangrar, transfusión de sangre?G. Enfermedad del hígado (ictericia, hepatitis)?H. Enfermedad renal?I. Diabetes?J. Enfermedad de la tiroides?K. Artritis?N. Implantes colocados en cualquier parte de su cuerpo (válvula cardíaca, marcapasos, cadera o rodilla)?O. Radioterapia (rayos X) para cáncer? P. Problemas de los senos nasales o nasales?Q. ¿Alguna enfermedad, medicamento u operación de trasplante que haya deprimido su sistema inmunológico?Ninguna
¿Está usando alguno de los siguientes?*

A. Antibióticos?B. Anticoagulantes (adelgazadores de la sangre)?C. Aspirina o ibuprofeno?D. Medicamentos para la presión arterial?E. Esteroides?F. Tranquilizantes?G. Insulina o medicamentos orales antidiabéticos?H. Digitalis, Inderal, nitroglicerina u otros medicamentos para el corazón?I. ¿Toma o ha tomado bifosfonatos (Fosamax, Actonel, Zometa, Bondronat, Aredia, Didronel, Bonefos, Loron, Skelid, Neridonate, Olparonate) para la osteoporosis?Ninguna
Enumere todos los medicamentos que toma, incluidos medicamentos con receta, de venta libre, remedios herbales u holísticos, vitaminas o minerales.*
¿Es alérgico a o ha tenido una reacción adversa a:*

Anestesia local (Novocaína, etc.)?Penicilina u otros antibióticos?Sedantes o barbitúricos?Aspirina o ibuprofeno?Productos de látex o goma?Otras alergias o reacciones? Por favor, especifique.Ninguna
Alergias o reacciones (describa por favor)*
¿Fuma, masca tabaco o vapea?*
¿Cuánto por día?
# de años
¿Tiene antecedentes de alcoholismo, dependencia química o trastorno emocional?*
¿Ha tenido problemas graves asociados con algún tratamiento dental anterior?*
¿Usted o un familiar inmediato ha tenido algún problema asociado con anestesia general?*
¿Tiene alguna otra enfermedad, condición o problema no mencionado arriba que crea que el doctor debe saber?*
¿Existe la posibilidad de que esté embarazada?

SíNo
Información adicional
Escriba una pregunta
Firma*
Solo para uso de la oficina
Should be Empty:

Información de la Persona Responsable

Información del Seguro Dental

Historial del Paciente