Borang Permohonan Naib Canselor

BORANG PERMOHONAN

NAIB CANSELOR

UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA

Nama Penuh

Alamat Emel

Tarikh Lahir

DayMonthYear

Umur

Tempat Lahir

No Kad Pengenalan

Jawatan Terkini

Majikan

Tarikh Persaraan Wajib

DayMonthYear

SEKSYEN A

A. KELAYAKAN AKADEMIK

B. *PENGALAMAN PENGURUSAN & PENTADBIRAN UNIVERSITI

(sila tandakan pada petak yang berkenaan)

1. Naib Canselor

tahun

2. Timbalan Naib Canselor

Akademik dan Antarabangsa

tahun

Penyelidikan dan Inovasi

tahun

Jaringan Industri dan Masyarakat

tahun

Hal Ehwal Pelajar dan Alumni

tahun

Pembangunan

tahun

3. Penolong NC

tahun

4. Pengarah

tahun

5. Dekan

tahun

6. Tim Dekan

tahun

7. Tim Pengarah

tahun

8. Lain-lain

tahun

Nyatakan

*Boleh disediakan dalam bentuk lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi

C. PELANTIKAN / PEMINJAMAN DI ORGANISASI ANTARABANGSA

D. PENCAPAIAN / PENGLIBATAN DALAM TEMPOH MEMEGANG JAWATAN PENTADBIRAN

Timbalan Naib Canselor (Akademik dan Antarabangsa)

Timbalan Naib Canselor (Penyelidikan dan Inovasi)

Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni)

Timbalan Naib Canselor (Jaringan Industri dan Masyarakat)

Timbalan Naib Canselor (Pembangunan)

SEKSYEN B

A. PENCAPAIAN / PENGLIBATAN DALAM BIDANG AKADEMIK

	Aktiviti / Program / Projek / Bilangan
Pengajaran / Latihan
Pembimbing Pasca Siswazah / Pemeriksa
Penyelidikan / Penerbitan
Afiliasi Profesional
Konsultansi

B. LAPORAN PENILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT)

(bagi tiga (3) tahun terkini sahaja)

	Tahun	Markah
1
2
3

Saya mengaku semua maklumat disenaraikan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang diberikan.

Tandatangan Pemohon :

Tarikh

Pemohon boleh memasukkan lampiran tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.

Sila sertakan Curriculum Vitae pemohon terkini