PATIENT REGISTRATION FORM Spanish

Formulario de Registro del Paciente
Esta informacion es CONFIDENCIAL. La informacion recopilada sera usada para un mejor cuidado medico.
Informacion del Paciente
Nombre: *
Fecha de nacimento: *

Month Day Year
Fecha
Estado Civil:
Direccion, Ciudad, Estado, Codigo Postal:
Numero de Telefono *

Area Code Phone Number
Email:
example@example.com
Numero Social o Numero de Lisencia de manejar or escriba no *
Sexo de nacimiento: *

Masculino Femenino
Genero de identificacion:

Masculino Femenino Genero indefinido Transgenero de Mujer a Hombre Transgenero de Hombre a Mujer No deseo revelar
Como se identifica usted

Lesbiana or Gay Heterosexual Bisexual No se No deseo revelar
Idioma Original *

Ingles Español Hmong Somali
Usted necesita interprete? *

Si No
informacion de etnicidad - identidad Hispano/Latino. solo marque una opcion

Hispano/Latino No Hispano/Latino No deseo revelar
informacion de raza - como se identifica usted? marque una o dos opciones

Afro Americano Asiatico Africano Hawaiiano Nativo Blanco Islas del Pacifico Americano Nativo/Nativo de Alaska No deseo revelar
Persona Responsable (si es diferente del paciente)
Nombre

Nombre Apellido
Fecha de nacimiento

Month Day Year
Date
Direccion

Street Address

Street Address Line 2

Ciudad Estado

Codigo Postal
Numero de telefono:
Relacion con el paciente
Nombre de Contacto en caso de Emergencia:
Numero de telefono:
Nos Podemos communicar con esta persona si no Podemos hablar con usted?

No Si
Informacion Adicional del Paciente
Esta sin hogar?

No Si
Cuantas Personas viven con usted?:
Ingreso Mensual del Hogar?
Estado de trabajo en la agricultura

Temporal Migrante Año entero No Agricultural
Pais de origen o pais de nacimiento:
Veterano Militar de Los Estados Unidos?

Si No
Vive en vivienda publica?

Si No
Cuidadores autorizados: Las siguientes personas están autorizadas para discutir la historia de salud personal o llevar a mi hijo/a a NHS para evaluación y tratamiento, incluyendo las vacunas
Nombre:
Relacion al paciente:
Completa si el Paciente es menor de 18 años
Madre/Guardian
Nombre

First Name Last Name
Fecha de Nacimiento:

Month Day Year
Date
Direccion

Street Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code
Numero de telefono

Area Code Phone Number
Padre/Guardian
Nombre

First Name Last Name
Fecha de Nacimiento
Direccion

Street Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code
Numero de telefono

Area Code Phone Number
Tome foto de la parte de enfrente de su tarjeta de Seguro medico
Tome foto de la parte de atras de su tarjeta de Seguro medico
Nombre de su Seguro medico
Insured ID:
Should be Empty:

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Completa si el Paciente es menor de 18 años

Madre/Guardian

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