PAQUETE INICIAL (MENORES)

417 W Vine St. Kissimmee, FL 34741

T (321)888-6965 – Email : bmindwellness@gmail.com 

drcapellacd@bmindwellness.com

Horario de oficina: L-V, 8:30am-6pm

La asistencia irregular y las "ausencias" son costosas para su plan de tratamiento. Por lo tanto, es su responsabilidad asistir a todas las citas programadas.

 

POLÍTICA DE CANCELACIÓN: Para que una cita sea considerada como cancelada, usted debe llamar con 24 horas de antelación a la misma.

1. Si hay una carga de cancelación tardía de $ 95.00, por si cancela el mismo día de la cita.

2. Luego de su primera cancelación, un personal del programa se comunicará con usted para reprogramar la cita.

3. Luego de dos cancelaciones consecutivas, BMW le enviará una carta explicándole que usted deberá comunicarse con nosotros si desea continuar con nuestros servicios.

4. Luego de la tercera cancelación consecutiva su caso será cerrado en nuestras oficinas.

5. Si usted cancela tres veces, pero con algunas asistencias a sus citas entre medio, su terapista y/o evaluador, discutirá con usted algunas posibles soluciones al problema que esté confrontando por sus ausencias.

POLÍTICA DE AUSENCIAS: Si usted no llama para cancelar su cita, por lo menos con 24 horas antes de la misma, esto es considerado una “ausencia”.

1. Si usted no se comunica con algún personal de nuestras oficinas, 24 horas antes de su cita de terapia individual, se le cobrará un cargo de $95.00 por no presentarse para cubrir el costo de ese tiempo del profesional1.

2. Luego de su primera “ausencia”, el personal del programa se comunicará con usted para reprogramar la misma.

3. Luego de su segunda “ausencia”, la Administradora del Programa le enviará una carta notificándole que los servicios serán suspendidos y que se requiere que usted pague las sesiones que se ha ausentado para poder continuar dándole los servicios.

4. Luego de su tercera “ausencia”, su caso será cerrado.

Sus citas son en días y horas acordadas, debido a esto de usted llegar 15 minutos tardes a la misma, su servicio será de 30 minutos. Si usted llegara luego de estos 15 minutos estará a discreción del clínico y su agenda el si será atendido.

Si los servicios que usted recibe son mandatorios u ordenados por la corte, la persona responsable por monitorearlos (ej. Manejador de caso, oficial de probatoria) será notificado de las cancelaciones consecutivas o de las ausencias y la suspensión o terminación de los servicios.

Entiendo la política de Ausencias o Cancelación del BMW y entiendo que la asistencia regular es necesaria para que mi tratamiento sea efectivo. Por tal razón yo me comprometo a asistir a todas mis citas. Si no pudiera llegar a la misma yo llamaré a algún profesional del programa 24 horas antes de la cita. Si tengo una emergencia que me impida mi asistencia, yo llamaré al programa por lo menos una hora antes de la cita para cancelar la misma.

Política de Salud y Seguridad de Behavioral Health:

1. Negligencia y Abuso: Todos los empleados de Behavioral Health están obligados por ley a reportar cualquier alegación o sospecha de abuso o negligencia de niños (0-17 años), envejecientes o adultos con discapacidades.

2. Daño a si mismo u otros: Si un clínico de Behavioral Health determina que un cliente o miembro de su familia puede hacerse daño a sí mismo o a otra persona, el clínico tiene la responsabilidad de proteger a esa persona u otro de daños. De ser necesario una hospitalización puede ser requerida en una emergencia.

3. Tabaco: El uso de productos que contengan Tabaco está prohibido en nuestras oficinas y edificio. El uso de este es permitido en unas áreas designadas lejos de la entrada de la oficina. Nuestros empleados no están autorizados a utilizar productos con tabaco en la presencia de los clientes ni sus familiares.

4. Drogas/alcohol: El uso recreacional de drogas o alcohol antes o después de las citas no es permitido. Si un empleado de Behavioral Health determina que el cliente u otra persona que está en la cita está bajo los efectos de alguna de estas substancias, el clínico puede cancelar la cita.

5. Medicamentos prescritos: Si un medicamento prescrito, tomado antes o durante una cita, perjudica la habilidad del cliente de participar y beneficiarse de la cita, el clínico puede cancelar la misma.

6. Armas: Ningún tipo de armas es permitida en las oficinas de Behavioral Health. Si la sesión ese n su casa, todas las armas tienen que estar en una caja de llaves.

Procedimientos de emergencias de Behavioral Health:

1. Situaciones amenazantes o de violencia: Si un cliente u otra persona presente en la oficina se torna violento o amenazante, su clínico tratará de manejar la situación verbalmente. Si esto no funcionara el profesional llamara al 911. A nuestros empleados no se les permite restringir a un cliente ni a otras personas.

2. Emergencias médicas: Si surge una emergencia médica durante la cita, su profesional llamará al 911.

3. Desastres Naturales: Si usted o el profesional están en conocimiento sobre un possible desastre natural (ej. Huracán, tornado, inundación), verifique el “National Weather Service” y siga las instrucciones. Si los servicios de meteorología dicen que no es seguro el guiar, usted debe cancelar la cita y reprogramarla. Si usted está en nuestras oficinas, nuestro empleado se quedará con usted hasta que sea segura su salida. Cuando es sesiones en su casa, nuestro empleado pueda ser que se quede hasta que sea seguro para él/ella poder guiar.

4. Corte de energía: Si la luz se fuera en nuestras oficinas por más de 15 minutos, su sesión será cancelada y reprogramada.

5. Evacuación: El diagrama de evacuación, con instrucciones, este puesto en la  puerta de salida. Si la evacuación de la oficina fuera necesaria (ej. Fuego u otras emergencias), su clínico lo guiará fuera de la oficina y al área de encuentro (cerca de la salida del estacionamiento

6. Extintores y botiquines de primeros auxilios: Hay un extinguidor y botiquín de primeros auxilios en la oficina.Su clínico sabra donde está localizado.

Este panfleto es para dejarle saber una información básica para usted mantenerse seguro y saludable. También incluye información de los procedimientos y políticas de emergencia de Behavioral Mind & Wellness (BMW).

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre los temas de este panfleto, favor de preguntarle a su clínico:

Directora Ejecutiva: Dra. Carmen C. Capella 417 W Vine St Kissimmee, Florida 34741 T (321)888-6965 – Email: bmindwellness@gmail.com

drcapellacd@bmindwellness.com

 

Esta informacion es para que usted sepa que esperar de los servicios que recibirá en Behavioral Mind & Wellness.También le informa sobre sus responsabilidades y lo que usted debe hacer para que su tratamiento sea exitoso.

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre los temas de este panfleto, favor de preguntarle a su clínico, o a nuestra Directora Ejecutiva: Dra. Carmen C. Capella 417 W Vine St Kissimmee, Florida 34741 T (321)888-6965 – Email: bmindwellness@gmail.com

drcapellacd@bmindwellness.com

Si usted tiene una crisis y su profesional no está disponible, puede llamar a la línea de crisis: (407) 425-2624. De tener una emergencia (daño a si mismo u otros) llamar al 911.

Quejas: Si tiene alguna preocupación que no pudo ser resuelta hablando con el empleado directamente, favor contactar a la Manejadora de Oficina. La Manejadora le responderá durante los próximos dos días laborales. Si su preocupación no es resulta por la Manejadora, puede enviarle una carta a la Directora Ejecutiva. La directora se comunicará con usted por carta o email durante los próximos dos días de recibido su notificación.

La situación será investigada y resulta durante la próxima semana. Su queja debe ser enviada a: Dra. Carmen C. Capella, Chief Executive Officer 417 W Vine St, Kissimmee, Florida 34741 Teléfono: (321)888-6965 Email: bmindwellness@gmail.com

drcapellacd@bmindwellness.com

QUE ESPERAR:

• Nuestra meta es ayudarlo a sobreponerse a cualquier situación que esté confrontando, y si así usted lo desea, podemos ayudar a su familia completa. 
• Las citas serán programadas dependiendo de la necesidad que tenga el cliente. 
• El tratamiento, usualmente, toma un año, pero puede ser menos o más tiempo, dependiendo de su motivación y progreso. 
• Durante los primeras dos visitas, usted y su familia estarán trabajando, junto al profesional, para desarrollar un plan de tratamiento, en donde se identificarán las metas y las formas de llegar a ellas.
• Cada 3 0 6 meses, usted y/o su familia y su profesional, discutirán el progreso con un Resumen del Plan de Tratamiento el cual usted firmará.
  Para el final de su tratamiento, usted se deberá sentir mejor y usted debe haber logrado todas las metas que usted identificó al principio de su tratamiento. Si usted decidió integrar a sus familiares, ellos también debieron haber aprendido algunas formas de ayudarlo a usted.
• Al finalizar sus servicios, el profesional se asegurará de que usted tenga a su disposición cualquier otro servicio que usted necesite. También se le pedirá que evalúe los servicios que le fueron brindados.
• Algunos meses, luego de finalizado su tratamiento, usted podría ser contactado por algún personal del programa para darle seguimiento y asegurar que se encuentra bien.

SUS DERECHOS:

1. Respeto: Usted y sus familiares serán tratados con respeto por el personal de Behavioral Mind & Wellness ( BMW).

2. Anti-Discriminación: Su religión y creencias culturales serán respetadas. Usted no será tratado de forma diferente basado en su edad, impedimento, raza, género o grupo étnico.

3. Libertad de Elección: Usted tiene el derecho de cambiar de proveedor, rehusar un referido para otros servicios, o parar nuestros servicios en cualquier momento, sin que sea penalizado.

4. Confidencialidad/Privacidad: Usted tiene el derecho para decidir cuándo y con quién usted quiere compartir su información privada. Su información no será compartida con ninguna persona, a menos que usted así lo autorice. Existen algunas excepciones a esta regla, que incluyen la sospecha de abuso, negligencia o explotación, si se sospecha que una persona está en peligro o si un Juez así lo ordena. La información compartida en terapia individual con un niño puede ser compartida con su padre y/o custodio, pero el profesional solamente compartirá la información si es necesario para el tratamiento.

5. Acceso al Expediente: Usted tiene el derecho de leer y tener una copia de su expediente en un tiempo razonable. Algún profesional del centro tendrá que estar presente para explicar lo escrito o cualquier duda y estas copias tienen un costo de $1.00 por pagina luego de la 25 pagina se le cobrara .50 centavos.

6. Quejas: Si usted tiene alguna queja sus servicios no se verán afectados ni finalizados de ninguna manera.

7. Libre de daños: Nosotros estamos requeridos por ley a reportar sospechas de abuso, negligencia o

explotación. Si usted necesita reportar algún abuso, negligencia o explotación llame a la Línea de Abuso: 1-800-96-ABUSE (800-962-2873).

SUS RESPONSABILIDADES:

1. Asistencia: Usted y/o su familia tienen que mantener sus citas según acordadas con el profesional. Si usted no puede mantener su cita debe llamar al profesional con 24 horas de adelantado.

2. Participación: Usted y/o su familia participarán del tratamiento y llevará a cabo las estrategias asignadas, según acordado en las sesiones.

3. Notificación: Usted le informará a su profesional clinico de cualquier cambio que haya en su dirección o número de teléfono, para nosotros poder contactarlo si fuera necesario.

4. Pagos: Usted es responsable de pagar cualquier servicio, copago o deducible que su asegurador no pague.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA AGENCIA:

1. Todo el equipo se comportará de una manera profesional, incluyendo el ser confiable, considerado, cortés y discreto.

2. Nosotros proveeremos un tratamiento consistente y de calidad a usted y su familia. El profesional le notificará si estará tarde para su cita. Si una sesión tiene que ser cancelada, el profesional le notificará con antelación.

3. Nosotros mantendremos un expediente preciso del tratamiento que se le estará proveyendo.

1 *Esto dependerá si los servicios ya fueron comenzados o no.

 

ACUERDO:

Al firmar este documento autorizo a Behavioral Mind Wellness a divulgar una copia de este documento al médico primario mencionado anteriormente. Mas allá, autorizo el intercambio de información confidencial entre las dos partes con el propósito de la coordinación de mi tratamiento. La información de contacto de Behavioral Mind Wellness: Evaluation, Prevention and Treatment LLC (BMW) es la siguiente: 417 W Vine St, Kissimmee, Florida 34741 (321) 888-6965 bmindwellness@gmail.com  drcapellacd@bmindwellness.com

* Entiendo que me puedo rehusar a firmar esta autorización y que al hacerlo no afectara mi habilidad de recibir los servicios del Behavioral Mind Wellness.

* Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, no obstante, no puedo revocar la autorización si ya alguna acción fue tomada.

* Una copia de este relevo es tan válida como la original.

ESTE CONSENTIMIENTO EXPIRA AL AÑO DE QUE SE HAYA FIRMADO

417 W Vine St. Kissimmee, FL 34741

T (321)888-6965 – Email : drcapellacd@bmindwellness.com

Horario de oficina: L-V, 8:30am-6pm

Autorización de Entrevistar a un Colateral como parte de Mi tratamiento

autorizo a Behavioral Mind Wellness, a que realice entrevista con el propósito de continuar el proceso de terapia del menor en epigrafe.

Las evaluaciones psicológicas buscan proporcionar información sobre una pregunta específica relacionada con el funcionamiento psicológico, cognitivo o emocional utilizando herramientas estandarizadas y validadas empíricamente. Los resultados pueden ser de gran valor para acceder a servicios especializados, calificar para adaptaciones educativas u ocupacionales, aclarar la naturaleza de los síntomas emocionales o cognitivos y diseñar intervenciones de tratamiento.

Las evaluaciones psicológicas son intensivas y suelen constar de una entrevista, varias sesiones de evaluación, una sesión de retroalimentación para repasar los resultados y la elaboración de un informe escrito. El tiempo total requerido depende de la naturaleza de la evaluación y la pregunta de consulta que se esté abordando. No puede haber garantías sobre el resultado de una evaluación psicológica. Someterse a una evaluación psicológica puede implicar hablar sobre aspectos desagradables de su vida y puede llevar a resultados inesperados y / o conclusiones que le resulten incómodas. Intentamos minimizar estos riesgos revisando a fondo la naturaleza y el propósito de las pruebas con usted y explicando los resultados en un idioma que pueda comprender.

• La primera cita suele ser de 1 hora en la que participará en una entrevista clínica. Si el cliente es un menor / niño, el padre / tutor legal debe estar presente para la entrevista clínica.

• La segunda cita suele ser de 4 horas de prueba activa. Habrá varios descansos durante este tiempo.

• La tercera y última cita suele ser de 1 hora en la que el cliente y el padre / tutor legal (según corresponda) recibirán comentarios y resultados de las pruebas, y tendrán la oportunidad de hacer preguntas. También recibirá una copia de los resultados de la prueba.

Para garantizar los mejores resultados para su evaluación psicológica, recuerde lo siguiente:

• Use anteojos recetados cuando sea necesario.

• Tome todos los medicamentos recetados.

• Tome un bocado antes de la sesión.

• Traiga un bocadillo. Se proporciona agua.

• ¡Llegue a su cita a tiempo!

Llame a la oficina al (321) 888-6965 si tiene alguna pregunta.

por la presente doy mi consentimiento para los servicios de telesalud, psicoterapia o administración de medicamentos con BEHAVIORAL MIND WELLNESS como parte de mi tratamiento. Entiendo que "Tele-salud" incluye la práctica de la prestación de atención médica, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos médicos y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. La telesalud también implica compartir mi información médica / mental, tanto oral como visualmente, con otros profesionales de la salud ubicados en Florida. Entiendo que tengo los siguientes derechos:

1. Puedo retener o retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.

2. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a Tele-health. La información divulgada durante mi tratamiento es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, que incluyen, entre otras, denunciar el abuso de niños, ancianos y adultos dependientes; expresó amenazas de violencia hacia una víctima identificable; y cuando mi estado mental o emocional sea un problema en un proceso legal. La difusión de cualquier imagen o información de identificación personal de una interacción de Tele-salud a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin mi consentimiento por escrito.

3. Existen riesgos y consecuencias de Tele-salud, que incluyen, entre otros, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi tratamiento, de que: la transmisión de mi información médica pueda verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas; o la transmisión podría ser interrumpida por personas no autorizadas; y personas no autorizadas podrían tener acceso al almacenamiento electrónico de mi información médica.

4. Entiendo que los servicios y la atención basados en Tele-salud pueden no ser tan completos como los servicios en persona. Si mi proveedor cree que me beneficiaría mejor de otra forma de servicios (por ejemplo, servicios en persona), se me derivará a un proveedor que pueda proporcionar dichos servicios.

5. Existen riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de servicios psiquiátricos o de psicoterapia y que, a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi proveedor, es posible que mi condición no mejore y, en algunos casos, incluso empeore. Entiendo que puedo beneficiarme de Tele-health, pero los resultados no se pueden garantizar ni asegurar.

6. Entiendo que tengo derecho a acceder a mi información médica y copias de los registros médicos de acuerdo con la ley estatal de Florida. He leído y entendido la información proporcionada anteriormente. Lo he hablado con mi proveedor y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Mi firma a continuación indica mi consentimiento informado y voluntario para el tratamiento.

ESTE CONSENTIMIENTO EXPIRA 1 AÑO A PARTIR DE LA FECHA FIRMADA A MENOS QUE SE ESPECIFIQUE LO CONTRA

Esta autorización es para el uso o divulgación de información médica protegida requerida por la Ley de Portabilidad del Seguro Médico, 45 C. F. R. Partes 160 y 164.

AUTORIZACIÓN:

Autorizo a Behavioral Mind Wellness a usar y divulgar la información médica protegida que se describe a continuación para:

O Todos los períodos pasados, presentes y futuros.

VI. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento. Entiendo que una revocación no es suficiente en la medida en que alguna persona o entidad ya haya actuado confiando en mi autorización o si obtuvo mi permiso como condición para recibir cobertura de seguro. La aseguradora tiene el derecho legal de impugnar una reclamación.

VII. Entiendo que mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios no condicionan si firmo esta autorización.

VIII. Entiendo que la información utilizada o divulgada de acuerdo con esta autorización puede ser informada por el destinatario y puede que ya no esté protegida por la ley federal o estatal.