Firma del paciente o persona autorizada:

Yo el abajo firmante doy mi autorización para tratar y ceder directamente a Nilesh Patel MD, todos los beneficios médicos, Si los hay, de otra manera pagaderos a mí por los servicios prestados. Entiendo que en última instancia soy financieramente responsable de todos los cargos aprobados y cubiertos, ya sea pagado so por seguro, esto incluye deducibles, coseguros y copagos. Por la presente autorizo al médico a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todos mis envíos de seguro. Entiendo que el pago se espera en el momento del servicio y las pruebas de diagnóstico es un cargo separado de la visita a la oficina.

Al firmar a continuación, reconozco que se me ha proporcionado una copia de este Aviso de Prácticas de Privacidad y, por lo tanto, se me ha informado de cómo la información de salud sobre mí puede ser utilizada y divulgada por el grupo médico que aparece al principio de este aviso, y cómo puedo acceso y control de esta información. También reconozco y entiendo que puedo solicitar copias de avisos separados que expliquen la protección especial de la privacidad que se aplican a la información relacionada con el VIH, la información sobre el tratamiento del abuso de alcohol y sustancias, la información de salud mental y la información genética de mi proveedor de atención médica. Finalmente, al firmar a continuación, doy mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información de salud para tratarme y organizar mi atención médica, para buscar y recibir el pago por los servicios que me han dado, y para las operaciones comerciales del grupo médico, su personal y su negocio Asociados.

(Por favor, pregunte a la recepción por la copia del aviso)