Inschrijving Discover Scuba Diving
Afspraak introductie duik
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Tussenvoegsel
Geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
-
Netnummer
Telefoonnummer
Email
example@example.com
Upload een pasfoto
T-shirt maat
*
Please Select
XS
S
M
L
XL
XXL
Schoenmaat
*
Please Select
31 of kleiner
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47 of groter
Privacyverklaring en gebruik persoonsgegevens.
*
Ik begrijp dat het met het oog op duikopleidingen en de verificatie van mijn duikervaring noodzakelijk is dat SSI mijn persoonsgegevens bewaart, en verklaar mij daarmee akkoord.
Stap in het avontuur! Word SSI Open Water Diver. Duiken is de meest geweldige sport die je je kunt bedenken. Leuk voor iedereen, hoe oud je ook bent, hoe ver je gaat en wat voor duiken je maakt. De ideale sport voor gezinnen, stellen en singles. Vraag eens aan je instructeur hoe je een duikopleiding volgt en een brevet haalt. Dan kun je duiken wanneer je maar wilt.
In geval van nood contact nemen met:
Relatie tot u?
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Tussenvoegsel
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Email
*
example@example.com
Medische geschiedenis:
Aan de hand van deze medische vragenlijst kan worden bepaald of je vóór deelname aan recreatieve duikactiviteiten moet worden onderzocht door een arts die daartoe bevoegd is. Als je een vraag met ja beantwoordt, hoeft dat niet te betekenen dat je niet mag duiken. 'Ja wil zeggen dat er iets aan de hand is wat van invloed kan zijn op je veiligheid tijdens het duiken. Je moet daarom eerst een bevoegde arts raadplegen. Beantwoord de vragen over je gezondheid nu en in het verleden met Ja, Nee of "niet zeker". Als één van onderstaande situaties op jou van toepassing is, moeten wij je vragen om je vóór deelname aan een duikactiviteit te laten onderzoeken door een hiertoe bevoegde arts. De instructeur zal je een medische verklaring en richtlijnen voor de medische duikkeuring meegeven
Heb je nu last van of heb je ooit last gehad van...
Hoog cholesterol?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Ben je zwanger of denk je dat je zwanger bent?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Regelmatige of ernstige aanvallen van hooikoorts of allergie?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Regelmatig verkouden
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
sinusitis of bronchitis?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Enige vorm van longaandoening?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Komen er in de familie hartaanvallen of beroertes voor en ben je 45 jaar of ouder?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Astma, of piepen tijdens het ademen of bij inspanning?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Pneumothorax (ingeklapte long)?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Borstoperatie?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Claustrofobie of agorafobie (angst voor gesloten of open ruimten)?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Gezondheidsproblemen met betrekking tot gedrag?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Epilepsie, toevallen, stuiptrekkingen of neem je medicijnen om dit te voorkomen?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Black-outs of flauwvallen (volledig of gedeeltelijk verlies van bewustzijn)?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Diabetes?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Rug-, arm- of beenproblemen na operatie, letsel of breuk?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Hartaandoeningen?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Hartaanvallen?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Angina of operatie aan bloedvaten?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Oor- of sinusoperatie?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Ooraandoening, gehoorverlies of evenwichtsproblemen?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Bloedingen of andere bloedproblemen?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Colostomie (darmoperatie)?
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Gebruik je nu voorgeschreven medicijnen? (met uitzondering van anticonceptie en malariamedicijnen)
*
Please Select
Nee
Ja
niet zeker
Zo ja, welke?
Ondertekening:
*
ik ben 18 jaar of ouder, en/of heb toestemming van ouder of voogd
Bovenstaande informatie over mijn medische geschiedenis heb ik naar eer en geweten gegeven.
Handtekening
Versturen
Bedankt voor het aanvragen van de SSI Discover Scubadiving Course! Mocht u nog geen datum hebben afgesproken nemen wij zo snel mogelijk contact met u op. Anders zien wij u graag op de afgesproken datum. Tot snel, KYMO professional Team.
Should be Empty: