胃食道逆流 酸害評估量表
您是否曾經因胃食道逆流的困擾而就醫？
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胃食道逆流 酸害評估量表
最近一個月內，您是否有以下問題？（請依嚴重程度勾選，0=完全沒有，5=非常嚴重）
評估結果將顯示於本問卷最後一頁
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0
1
2
3
4
5
能感覺到胃酸逆流
火燒心或胸悶
胃悶痛或有灼熱感
夜間嚴重逆流而影響睡眠
胃悶、脹氣、消化不良
吞嚥時有困難
經常性清喉嚨或咽喉異物感
喉嚨痰多或鼻涕倒流
聲音沙啞或其他聲音相關症狀
咳嗽超過一個月
您是否還有其他上面沒有提及的症狀？
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關於胃食道逆流的各種治療經驗
曾經做過胃鏡檢查？
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是
否
曾經看過 西醫或吃過西藥(包含成藥) 治療？
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是
否
吃過哪些西藥？大約吃了多久？療效如何(症狀改善幾成)？
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曾經看過 中醫或吃過中藥治療？
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是
否
中醫治療多久？療效如何(症狀改善幾成)？
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基本資料
歡迎留下聯絡資訊，方便我們與您聯絡，並協助您相關後續治療。
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