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胃食道逆流 中西醫專業評估
您是否曾經因胃食道逆流的困擾而就醫？
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是
否
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胃食道逆流評估量表 (台灣改良版)
最近一年內，您一周平均會有幾天出現以下胃食道逆流的相關症狀？
評估結果將顯示於本問卷最後一頁
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完全沒有
(0分)
1天
(1分)
2~3天
(2分)
4~7天
(3分)
胸口灼熱 或 火燒心
能感覺到胃酸逆流
胃痛
胃灼熱
噁心反胃 或 嘔吐感
清喉嚨習慣 或 咽喉異物感
感覺聲音沙啞
夜間嚴重逆流而影響睡眠
您是否還有其他上面沒有提及的症狀？
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關於胃食道逆流的各種治療經驗
曾經做過胃鏡檢查？
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是
否
曾經看過 西醫或吃過西藥(包含成藥) 治療？
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是
否
吃過哪些西藥？大約吃了多久？療效如何(症狀改善幾成)？
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曾經看過 中醫或吃過中藥治療？
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是
否
中醫治療多久？療效如何(症狀改善幾成)？
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基本資料
年齡
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性別
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男
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不願透漏
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中醫治療資訊
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您的胃食道逆流量表評估分數為
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分數
建議您採取的行動
0-5
症狀輕微，可再觀察
6-13
需改變飲食及生活習慣，並適度調節壓力
14-17
建議尋求專業幫助，西醫或中醫皆可
18-24
強烈建議尋求專業，並進一步做胃鏡檢查
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