• 胃食道逆流 酸害評估量表

• 您是否曾經因胃食道逆流的困擾而就醫？*
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• 胃食道逆流 酸害評估量表

  最近一個月內，您是否有以下問題？（請依嚴重程度勾選，0=完全沒有，5=非常嚴重）
• 評估結果將顯示於本問卷最後一頁*

  	0	1	2	3	4	5
  能感覺到胃酸逆流
  火燒心或胸悶
  胃悶痛或有灼熱感
  夜間嚴重逆流而影響睡眠
  胃悶、脹氣、消化不良
  吞嚥時有困難
  經常性清喉嚨或咽喉異物感
  喉嚨痰多或鼻涕倒流
  聲音沙啞或其他聲音相關症狀
  咳嗽超過一個月

• 您是否還有其他上面沒有提及的症狀？*
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• 關於胃食道逆流的各種治療經驗

• 曾經做過胃鏡檢查？*
  是否
• 曾經看過 西醫或吃過西藥(包含成藥) 治療？*
  是否
• 吃過哪些西藥？大約吃了多久？療效如何(症狀改善幾成)？*
• 曾經看過 中醫或吃過中藥治療？*
  是否
• 中醫治療多久？療效如何(症狀改善幾成)？
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