Inschrijvings- Formulier
IS TEVENS MACHTIGINGSFORMULIER.
Contributie t/m 17 jaar: € 60,00 (incl. afdracht Knau) Contributie vanaf 18 jaar: € 85,00 (incl. afdracht Knau) Administratiekosten nieuwe leden € 15,00 https://lsv-invictus.nl/organisatie
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e reel
Plaats
Provincie
Postcode
Email
*
example@example.com
Telefoonnummer
Please enter a valid phone number.
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
n.v.t.
Meldt zich aan als lid van
Jeugdgroep (dinsdagavond)
Jeugdgroep (vrijdagavond)
Beginnersgroep (maandag)
Trimgroep (maandag)
Loopgroep (dinsdag)
Wedstrijdgroep (dinsdag)
Trimgroep (woensdag)
Loopgroep (donderdag)
Wandelen (zaterdag/ vrijdagavond)
Wedstrijdlicentie Let op!De apart af te rekenen wedstrijdlicentie van de Atletiek Unie is alleen verplicht indien je bij officiële AU-wedstrijden aanspraak wenst te maken op een goede startpositie. Wil je een wedstrijdlicentie?
Ja
Nee
IBAN nummer
*
ten name van rekeninghouder
*
Woonplaats
*
Ondergetekende machtigt hierbij de penningmeester van LSV Invictus om tweemaal per jaar de helft van de verschuldigde jaarcontributie af te schrijven
*
Ja
Opmerking
Versturen
Should be Empty: