תאריך: Date*
לכבוד:
בית הספר לקולנוע וטלוויזיה סם שפיגל בירושלים
(להלן: "בית הספר")
שלום רב,
כתב הסכמה ושחרור - מוסיקה מקורית - ללא תמורה
אני החתום(ה) מטה: פרטי* משפחה* , ת"ז ת.ז*
כתובת: רחוב שם הרחוב* ספר הבית מספר הבית* עיר עיר* מיקוד מיקוד*, מספר טלפון: מספר טלפון* מאשר, מתחייב ומסכים, כדלקמן:
ולראיה באתי על החתום (היוצר)
שם החותם:{input:firstname-14} {input:lastname-14}
עד לחתימה מטעם בית הספר (במאי)
שם החותם:{input:firstname-23} {input:lastname-23}