תאריך: Date*
לכבוד:
בית הספר לקולנוע וטלוויזיה סם שפיגל בירושלים
(להלן: "בית הספר")
שלום רב,
כתב הסכמה ושחרור - ניצב/ת בסרט
אני החתום(ה) מטה:פרטי* משפחה* , ת"ז: ת.ז*
כתובת: רחוב שם הרחוב* מספר הבית מספר הבית* עיר עיר* מיקוד: מיקוד*, מספר טלפון: מספר טלפון* מאשר, מתחייב ומסכים, כדלקמן:
ולראיה באתי על החתום (ניצב/ת)
שם החותם:{input:firstname-14} {input:lastname-14}
עד לחתימה מטעם בית הספר (במאי)
שם החותם:{input:firstname-9} {input:lastname-9}