2733 Emergency Student Data

School No./Name

I.D. No. / Número de Identificación / Nimewo I.D.*

7-digit ID / ID de 7 dígitos / ID de 7 chif

Grade / Grado / Ane Esckolè*

Academy*

Student's Last Name / Apellido del estudiante / Non Elèv la*

First Name / Nombre propio / Prenon*

Middle Name / Segundo nombre / LòtNon

Address / Dirección / Adrès*

Main contact phone number to be used for emergencies and automated messaging: / Número de contacto telefónico principal que ha de ser ser utilizado en casos de emergencia y mensajes automáticos: / Premye nimewo telefòn pou kontakte pou ijans ak mesaj otomatik:*

Please enter a valid phone number.

Registering Parent or Guardian's Name / Nombre del padre de familia o tutor que matricula / Non Paran - Gadyen ki Fè Enskripsyon an*

Relation / Parentesco / Relasyon*

Place of Employment / Lugar de empleo / Andwa Travay*

Telephone / Teléfono / Telefòn*

Please enter a valid phone number.

Cellphone / Teléfono Celular / Selil*

Please enter a valid phone number.

Email / Correo electrónico / Adrès Lèt Elektwonik*

Confirmation Emailexample@example.com

Non-Registering Parent - Guardian's Name / Nombre del padre de familia - tutor que no matricula / Non Paran - Gadyen ki pa Fè Enskripsyon an

Relation / Parentesco / Relasyon

Place of Employment / Lugar de empleo / Andwa Travay

Telephone / Teléfono / Telefòn

Please enter a valid phone number.

Cellphone / Teléfono Celular / Selil

Please enter a valid phone number.

Email / Correo electrónico / Adrès Lèt Elektwonik

example@example.com

Is either parent in the Military? / ¿Está alguno de los padres en las fuerzas armadas? / Èske youn nan paran yo nan Militè?*

Yes / Si / WiNo / No / Non

Branch / Rama

EMERGENCY CONTACT INFORMATION: I authorize the school district to provide or secure any necessary emergency care for my child. It is the parent's legal responsibility to assume medical and transportation expenses for your child. In the event that parents of child cannot be reached, provide contact information below of two persons, by order of priority.

INFORMACION DE CONTACTOS DE EMERGENCIA: Autorizo al distrito escolar a proporcionar o asegurar cualquier cuidado de emergencia necesario para mi hijo/a. Es la responsabilidad legal de los padres asumir los gastos médicos y de transporte proporcionados a su hijo. En el caso de que no se pudiese localizar a ninguno de los padres del niño por favor, proporcione información de contacto de dos personas, por orden de prioridad, en los espacios que aparecen a continuación.

ENFÒMASYON SOU KONTAK IJANS: Mwen otorize distri lekòl la pou l bay oubyen asire pitit mwen resevwa nenpòt swen ijans li bezwen. Se responsablite legal paran pou aksepte depans medikal ak transpòtasyon pou pitit yo. Anka nou pa ka kontakte paran timoun nan, bay enfòmasyon sou kontak de (2) moun anba a, selon lòd priyorite.

Name / Nombre / Non*

Relation / Parentesco / Relasyon*

Address / Dirección / Adrès*

Telephone / Teléfono / Telefòn*

Please enter a valid phone number.

Name / Nombre / Non*

Relation / Parentesco / Relasyon*

Address / Dirección / Adrès*

Telephone / Teléfono / Telefòn*

Please enter a valid phone number.

Family Doctor / Doctor de cabecera / Doktè Fanmi an *

Telephone / Teléfono / Telefòn*

Please enter a valid phone number.

Preference of Hospital / Preferencia de hospital / Loital Ou Prefere*

Telephone / Teléfono / Telefòn

Student health/allergy data which should be known in an emergency:Informes acerca de la salud/alergias del estudiante que tienen que ser conocidas en caso de emergencia:Done sou sante/alèji elèv la nou dwe konnen an ka yon ijans:*

Enter N/A if not applicable.

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF STUDENTS FROM SCHOOL: Please provide the names of persons authorized or notauthorized to take your child from school during the school day. Note that persons listed as emergency contacts are not authorizedto pick up your child, unless listed in this section.

PERMISO PARA QUE EL ESTUDIANTE SALGA DE LA ESCUELA: Por favor, proporcione los nombres de las personas que están autorizadas o que no están autorizadas para recoger a su hijo durante la jornada escolar. Tome en cuenta que las personas que aparecen como contactos de emergencia, no están autorizadas para recoger a sus hijos, si sus nombres no aparecen en la lista que se encuentra a continuación:

FÒM OTORIZASYON POU LAGE ELÈV SOTI NAN LEKÒL LA: Silvouplè bay non moun ki otorize oubyen ki pa otorize pou soti ak pitit ou a lekòl diran jounen lekòl la. Note non moun ki nan lis kontak ijans la pap ka vini chèche pitit ou a lekòl la si non li pa nan seksyon sa a.

AUTHORIZED / AUTORIZADO / OTORIZE

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Authorized:
Authorized:

NOT AUTHORIZED / NO AUTORIZADO / PA OTORIZE

	-	-	-
Not authorized:
Not authorized:

IT IS THE PARENT'S RESPONSIBILITY to inform the school in person of any changes in the information listed on this form. Under penalties of perjury, I declare that I have read the foregoing [document] and that the facts stated in it are true.

ES LA RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES informar personalmente a la escuela de cualquier cambio respecto a la información que se encuentra en este formulario. Declaro bajo pena de perjurio, que he leído lo anterior en este [documento] y que la información que ahí aparece es verdadera.

SE RESPONSABLITE PARAN YO pou enfòme lekòl la an pèsòn nenpòt chanjman nan lis enfòmasyon sou fòm sa a. Anba pinisyon lalwa pou fosèman, mwen deklare mwen li [dokiman] sa a e fè ki site yo se laverite.

Date / Fecha / Dat:*

Date

Parent or Guardian's Name / Nombre del padre o tutor / Enprime Non Paran - Gadyen ki Fè Enskripsyon an*

Signature / Firma / Siyati*

Parents/guardians have the right to review the professional qualifications of their child's classroom teacher(s) including the licensing status, degree major, graduate degree(s) and the field of certification. This "right to know", available from your child's school, includes whether your child is receiving services provided by paraprofessionals and, if so, their qualifications.

Whoever knowingly makes a false statement in writing with the intent to mislead a public servant in the performance of his/her official duty shall be guilty of a misdemeanor of the second degree under Fla. Stat § 837.06, or whoever makes a false verified declaration is guilty of the crime of perjury, a felony of the third degree, under Fla. Stat. § 95.525, which are punishable as provided in Fla. Stat., §§ 775.082, 775.083 and 775.084.

The Emergency Student Data Form governs early release withdraw of the student. The registering parent/guardian must sign/verify this form and is responsible for providing truthful and accurate information. If the student's parents are divorced or separated, the enrolling parent is responsible for providing information that is consistent with the most recent court order governing such matters as divorce, separation or custody.

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Los padres de familia/tutores tienen el derecho de revisar las cualificaciones profesionales de los maestros de sus hijos, incluyendo el estatus de la licencia, la especialidad, maestría, títulos postgrado y el campo de la certificación. La información respecto a este "derecho a saber", está disponible en la escuela de sus hijos, que incluye si sus hijos están recibiendo servicios prestados por los ayudantes de maestro y de ser así, sus cualificaciones.

El que a sabiendas hace una declaración falsa por escrito con la intención de engañar a un funcionario público en el ejercicio de sus funciones oficiales será culpable de un delito menor de segundo grado según el Estatuto de la Florida § 837.06, o quien hace una declaración que se verifica que es falsa es culpable del delito de perjurio, un delito grave de tercer grado, según el Estatuto de la Florida § 92.525, punible conforme a lo dispuesto en los Estatutos de la Florida, §§ 775.082, 775.083 y 775.084.

El Formulario de Datos del Estudiante Para Utilizar Durante Emergencias, rige quién ha de recoger al estudiante de la escuela. El padre de familia / tutor que matricula deberá firmar/verificar este formulario y es responsable de proporcionar información verdadera y precisa. Si los padres del estudiante están divorciados o separados, el padre que matricula al estudiante, es responsable de proporcionar información que sea consistente con la orden judicial más reciente que gobierna asuntos tales como el divorcio, la separación o la custodia.

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Paran/gadyen gen dwa pou revize kalifikasyon pwofesè klas pitit li a (yo) ki gen ladan kondisyon lisans, prensipal karyè, diplòm gradyasyon li, ak matyè sou sètifika li. Dwa “pou w konnen sa a” disponib nan lekòl pitit ou a ki gen ladan kèlkeswa pitit ou a ap resevwa sèvis nan men parapwofesyonèl, e si se sa, kalifikasyon yo.

Sepandan si w konnen ou ekri sa ki pa vrè nan entansyon pou twonpe yon sèvant leta nan pèfòme responsablite ofisyèl li yo ap jwenn ou koupab krim dezyèm degre ki pa vyolan anba lwa florid ‘Stat. § 837.06’, oubyen ou verifye deklarasyon ki pa vrè ou ap koupab krim fosèman, yon zak twazyèm degre, anba lwa Florid ‘Stat. § 92.525’, ki mache ak pinisyon lwa Florid ‘Stat., §§ 775.082, 775.083’ e ‘775.084’.

Fòm Done pou Ijans Elèv gouvène lage elèv yo soti lekòl bonè. Paran / Gadyen ki fè enskripsyon an dwe siyen / verifye fòm sa e li responsab pou bay enfòmasyon ki vrè e kòrèk. Si paran elèv la divòse oubyen separe, paran ki enskri elèv la responsab pou bay enfòmasyon ki konsistan avèk dènye lòd tribinal ki gouvène zafè divòs, separasyon oubyen gadyen an.

EMERGENCY STUDENT DATA FORM