Language
Thai
คำร้องขอพ่นหมอกควัน
1. กรณีต้องการพ่นหมอกควัน เมื่อมีผู้ป่วยไข้เลือดออก 2. กรณีต้องการพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายในชุมชน หมู่บ้าน บ้านพักอาศัย โรงเรียน
ชื่อผู้ขอรับบริการ
*
ชื่อจริง
นามสกุลจริง
เบอร์โทร. ติดต่อ
*
E-mail
example@example.com
สถานที่ที่ให้ดำเนินการ
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
ประเภทสภานที่
*
Please Select
ชุมชน
โรงเรียน
วัด
อื่นๆ
รายละเอียดเพิ่มเติม
Submit Registration
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform