GERARDIANA BASKET - AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19 SETTIMANALE

AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19

AUTOCERTIFICAZIONE/AUTOMONITORAGGIO (ANAMNESI SETTIMANALE)
Cognome e Nome del tesserato *
Anno di nascita del tesserato - Squadre Senior *
ANAMNESI COVID-19

LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE VERRÁ MANTENUTA AGLI ATTI DELLA SOCIETÁ NEL RISPETTO DELLA PRIVACY
HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE? *

SI NO
HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?

NO - FEBBRE NO - TOSSE NO - FARINGODINIA NO - RINITE NO - CONGIUNTIVITE NO - DIARREA NO - ANOSMIA NO - DISGEUSIA
HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19? *

SI NO
(CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)
QUALSIASI VERIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETA' DI APPARTENEZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI
Eventuali segnalazioni:
Io sottoscritto/a come sopra identificato/a, attesto sotto la mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche *

CONFERMO
Autorizzo Gerardiana Basket al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Europeo 2016/679 e della normativa nazionale vigente. *

AUTORIZZO
Dichiaro di aver preso visione e di accettare incondizionatamente il Protocollo condiviso dalla Gerardiana Basket di regolamentazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus Covid-19 *

CONFERMO
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Cognome Nome del Dichiarante o Responsabile Genitoriale *

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