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Deine Berufsbezeichnung
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2
Bist du Angestellter oder Azubi?
Angestellter
Azubi
Angestellter
Angestellter
Azubi
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3
Bist du Raucher?
Ja
Nein
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4
Wie hoch ist dein Nettoeinkommen? Für die Berechnung der Absicherungshöhe.
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5
Wann ist dein Geburtsdatum?
-
Datum
Tag
Monat
Jahr
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6
Wer bekommt das Angebot?
Vorname
Nachname
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7
An welche Email sollen wir das Angebot senden?
beispiel@beispiel.de
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8
Hiermit erlaubst du uns dein Angebot an die Email Adresse zu senden.
Hiermit bin ich einverstanden, dass ich kontaktiert werde um mir mein Angebot zuzusenden.
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