Language
Nederlands
Orthodontie Vragenlijst:
Vergeet uw dossiernummer niet in te vullen ! Deze vindt u terug op de toegestuurde e-mail.
Dossiernummer:
*
Tandarts:
Datum laatste bezoek aan de huistandarts:
Hoe vaak poets je je tanden per dag:
1 maal
2 maal
3 maal
Onderstaande vragen beantwoorden met Ja / Neen
Ja
Neen
Reeds orthodontische behandeling gehad?
Recente panoramische opname is ouder dan 2 jaar
Je bent allergisch
Je neemt medicatie
Je bent al op consultatie geweest bij een kaakchirurg
Je had vroeger "een ongeluk" waarbij je tanden "geraakt" werden
Je snurkt
Je neuspoliepen / keelamandelen zijn weggenomen
Je had / hebt buisjes in je oren
Je had / hebt last van sinusontstekingen
Je staat dikwijls s' morgens op met een droge mond
Je slaapt met je mond open
Je zit onbewust met je lippen NIET op elkaar
Je rookt
Je hebt / had leermoeilijkheden op school
je hebt soms last van nek en / of rugpijn
Je hebt soms last van hoofdpijn
Je hoort soms je kaakgewricht "knappen"
Je was reeds in behandeling voor je kaakgewricht
Je knarsetandt
Je ontwaakt regelmatig 's morgens met stijve kaakspieren
Je klemt je tanden op elkaar
Je had reeds logopedie
Je hebt een probleem met slikken / kauwen
Je praat niet duidelijk volgens anderen
Je bent zeer "cariësgevoelig", je hebt regelmatig "gaatjes" in de tanden
Je hebt losstaande (melk)tanden
Je tandvlees bloedt bij het poetsen
Je hebt reeds tanden laten trekken
Je onderste snijtanden bijten in het tandvlees achter je bovenste snijtanden:
Soms
Nooit
Dikwijls
Je hebt op je duim, vinger gezogen tot (jaar / vandaag)
Je had een fopspeen tot:
Je hebt andere gewoontes die betrekking hebben op je tanden:
Lipbijten
Nagelbijten
Potloodbijten
Wangbijten
Je puberteitsjaren zijn:
Nog niet begonnen
Reeds begonnen
Voorbij
Jongens, je stemverandering (eigen aan de puberteit) had reeds plaats?
Ja
Neen
Meisjes, je had reeds je eerste menstruatie:
Ja
Neen
Je komt uit een familie aan moeders kant van:
Grote mensen
Kleine mensen
Lengte mama:
Je komt uit een familie aan vaders kant van:
Grote mensen
Kleine mensen
Lengte papa:
Je bent bij de:
Kleinste van de klas
Middelmaat
Grootste van de klas
Je melktanden zijn verschenen:
Voor je 6° levensmaand
Tijdens je 6° en 7° levensmaand
Na je 7° levensmaand
Je eerste blijvende snijtanden verschenen:
Voor je 6° levensjaar
Tijdens je 6° en 7° levensjaar
Na je 7° levensjaar
Je slaaphouding is meestal:
Op je buik
Op je linkse zijde
Op je rechtse zijde
Onregelmatig
Eten, hoe doe je dat?
Ik kauw meestal aan de rechterzijde
Ik kauw meestal aan de linkerzijde
Ik wissel telkens van kant bij het eten
Ik weet het niet
In je familie zijn nog soortgelijke orthodontische afwijkingen voorgekomen?
Ja
Neen
Indien Ja, wie?
Andere opmerkingen:
Beoordeel zelf onderstaande:
Niet
Matig
Veel
Plaatsgebrek voor je voorste en / of achterste tanden in bovenkaak
Plaatsgebrek voor je voorste en/of achterste tanden in onderkaak
Spleetjes tussen de tanden in bovenkaak
Spleetjes tussen de tanden in onderkaak
Je tanden (boven en / of onderkaak) steken te ver vooruit
Je tanden (boven en / of onderkaak) staan te steil naar achter
Je bovenkaak staat te ver naar voor
Je bovenkaak staat te ver naar achter
Je onderkaak staat te ver naar voor
Je onderkaak staat te ver naar achter
Je kinpunt staat te ver naar voor
Je kinpunt staat te ver naar achter
Je kinpunt staat te ver naar links
Je kinpunt staat te ver naar rechts
Je bovenlip is te dun
Je bovenlip is te dik
Je onderlip is te dun
Je onderlip is te dik
Je lacht teveel tandvlees bloot
Je vindt je tanden te kort
Je vindt je tanden te lang
Je vindt je tanden rond
Je vindt je tanden driehoekig
Je vindt je tanden te recht van vorm
Je vindt je neus te scherp
Je vindt je neus te stomp
"Het stoort je dat ..." Je mag het probleem in een zelf geschreven zin formuleren:
*
Verstuur
Should be Empty: