Orthodontie Vragenlijst
Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk.
Vragenlijst voor volwassenen
Anamnese, klinisch onderzoek en familiale informatie
Dossiernummer: Vul het nummer in dat u vindt in de e-mail met de link naar deze vragenlijst. Dit is nodig om uw antwoorden anoniem en veilig aan uw dossier te koppelen.
*
Naam van behandelend tandarts:
*
Datum laatste controle bij de tandarts:
*
Door wie bent u naar onze praktijk verwezen?
Door de eigen tandarts
Via familie, vrienden of collega's
Via internet / website / sociale media
Anders (school, sportclub, ...)
Hoe vaak poets je je tanden per dag:
*
1 maal
2 maal
3 maal
Onderstaande vragen beantwoorden met Ja / Neen
*
Rows
Ja
Neen
Heeft u reeds eerder een orthodontische behandeling (beugel) gehad?
Is de laatste panoramische opname (OPG) ouder dan 2 jaar?
Bent u allergisch voor bepaalde medicatie, stoffen of materialen?
Neemt u medicatie?
Rookt u?
Bent u zwanger? (Indien van toepassing)
Heeft u diabetes (suikerziekte)?
Bent u al eens op consultatie geweest bij een kaakchirurg?
Heeft u ooit een ongeval gehad waarbij uw tanden of kaken betrokken waren?
Zijn uw neuspoliepen en/of keelamandelen verwijderd?
Heeft u last van sinusontstekingen (bijholtes)?
Staat u 's morgens vaak op met een droge mond?
Slaapt u met uw mond open?
Snurkt u of heeft u last van slaapapneu?
Heeft u last van nek- en/of rugpijn?
Heeft u vaak hoofdpijn?
Hoort u uw kaakgewricht soms "knappen" of kraken?
Bent u reeds in behandeling (geweest) voor kaakgewrichtsklachten?
Knarsetandt u?
Ontwaakt u 's morgens regelmatig met stijve kaakspieren?
Klemt u uw tanden op elkaar (overdag of 's nachts)?
Heeft u problemen met slikken of kauwen?
Heeft u logopedie gevolgd in het verleden?
Bijten uw onderste snijtanden in het tandvlees achter uw bovenste snijtanden?
Heeft u kronen, bruggen of implantaten?
Bloedt uw tandvlees bij het poetsen?
Heeft u last van teruggetrokken tandvlees?
Staan er tanden los?
Werden uw wijsheidstanden verwijderd?
Zijn er buiten de wijsheidstanden ook al andere tanden verwijderd?
Bent u zeer "cariësgevoelig" (regelmatig gaatjes)?
Zijn er andere ziekten of aandoeningen (bv. hartafwijking, diabetes, epilepsie, bloedziekte) waar wij rekening mee moeten houden? Zo ja, beschrijf deze hieronder:
Hoe beoordeelt u de volgende kenmerken: (Enkel aanvinken indien van toepassing)
Rows
Matig
Veel
Plaatsgebrek (scheve tanden) in de bovenkaak?
Plaatsgebrek (scheve tanden) in de onderkaak?
Spleetjes tussen de tanden in de bovenkaak?
Spleetjes tussen de tanden in de onderkaak?
Staan uw tanden in de bovenkaak te ver naar voren?
Staat uw bovenkaak te ver naar achteren?
Staat uw onderkaak te ver naar voren?
Staat uw onderkaak te ver naar achteren?
Vindt u dat u te veel tandvlees laat zien bij het lachen ("gummy smile")?
Vindt u uw tanden te kort, te lang of afgesleten?
Vindt u de vorm van uw tanden mooi?
Wat stoort u het meest aan uw gebit of lach? (Omschrijf in eigen woorden)
*
*
Verstuur
Should be Empty: