Language
Nederlands
Screeningformulier Gnathologie
Vergeet uw dossiernummer niet in te vullen ! Deze vindt u terug op de toegestuurde e-mail.
Dossiernummer:
*
E-mail:
Voornaamste klachten in volgorde van belangrijkheid en wanneer zijn deze ontstaan?
Pijnschaal 0= geen pijn
Please Select
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hoelang heeft u deze pijn of klacht al?
Enkele dagen
1 ot 3 weken
2 tot 3 maanden
3 tot 6 maanden
6 tot 11 maanden
1 tot 2 jaar
langer dan 2 jaar
Hoelang duurt de pijn of klacht meestal?
Enkele seconden
Enkele minuten
Een kwartier
Een uur
Enkele uren
Een dag
Langer dan een dag
Hoe vaak heeft u deze pijn of klacht meestal?
Altijd
één of enkele keren per dag
één of enkele keren per week
één of enkele keren per maand
Zijn er in de loop dan de tijd veranderingen opgetreden in het aantal keren dat u in dit gebied pijn of klachten heeft?
Vaker
Minder vaak
Onveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de duur van de pijn / klacht?
Langer
Minder lang
Onveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de hevigheid van de pijn / klacht?
Heviger
Minder Hevig
Onveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de plaats van de pijn / klacht?
Ja
Neen
Is er uitstraling van de pijn vanuit het gebied naar andere gebieden?
Ja
Neen
Zijn de pijnklachten zowel links als rechts aanwezig?
Ja
Neen
Other
Zo ja, is dit van het begin zo geweest?
Ja
Neen
Heeft u enig idee waardoor de pijn of klachten in dit gebied ontstaan zijn? Noteer de 3 belangrijkste oorzaken die volgens u aan de basis liggen:
Hoe slaapt u in het algemeen?
Slecht
Redelijk
Goed
Uitstekend
Wordt u wakker van de pijn?
Nooit
Weleens
Regelmatig
Vaak
Heel vaak
In hoeverre wordt u belemmerd in uw werkzaamheden?
Niet
Een beetje
Veel
Werken is dan onmogelijk
Benoem de 3 belangrijkste activiteiten waarin u zich beperkt voelt:
Bijkomende opmerkingen:
*
Verstuur
Should be Empty: