Orthodontie Vragenlijst

Screeningformulier Gnathologie

Vergeet uw dossiernummer niet in te vullen ! Deze vindt u terug op de toegestuurde e-mail.
Dossiernummer:
E-mail:
Voornaamste klachten in volgorde van belangrijkheid en wanneer zijn deze ontstaan?
Pijnschaal 0= geen pijn
Hoelang heeft u deze pijn of klacht al?
Hoelang duurt de pijn of klacht meestal?
Hoe vaak heeft u deze pijn of klacht meestal?
Zijn er in de loop dan de tijd veranderingen opgetreden in het aantal keren dat u in dit gebied pijn of klachten heeft?
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de duur van de pijn / klacht?
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de hevigheid van de pijn / klacht?
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de plaats van de pijn / klacht?
Is er uitstraling van de pijn vanuit het gebied naar andere gebieden?
Zijn de pijnklachten zowel links als rechts aanwezig?

Other
Zo ja, is dit van het begin zo geweest?
Heeft u enig idee waardoor de pijn of klachten in dit gebied ontstaan zijn? Noteer de 3 belangrijkste oorzaken die volgens u aan de basis liggen:
Hoe slaapt u in het algemeen?
Wordt u wakker van de pijn?
In hoeverre wordt u belemmerd in uw werkzaamheden?
Benoem de 3 belangrijkste activiteiten waarin u zich beperkt voelt:
Bijkomende opmerkingen:
Should be Empty:

Screeningformulier Gnathologie