Orthodontie Vragenlijst

Screeningformulier Gnathologie

Vergeet uw dossiernummer niet in te vullen ! Deze vindt u terug op de toegestuurde e-mail.
Dossiernummer: *
E-mail:
Voornaamste klachten in volgorde van belangrijkheid en wanneer zijn deze ontstaan?
Pijnschaal 0= geen pijn
Hoelang heeft u deze pijn of klacht al?

Enkele dagen 1 ot 3 weken 2 tot 3 maanden 3 tot 6 maanden 6 tot 11 maanden 1 tot 2 jaar langer dan 2 jaar
Hoelang duurt de pijn of klacht meestal?

Enkele seconden Enkele minuten Een kwartier Een uur Enkele uren Een dag Langer dan een dag
Hoe vaak heeft u deze pijn of klacht meestal?

Altijd één of enkele keren per dag één of enkele keren per week één of enkele keren per maand
Zijn er in de loop dan de tijd veranderingen opgetreden in het aantal keren dat u in dit gebied pijn of klachten heeft?

Vaker Minder vaak Onveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de duur van de pijn / klacht?

Langer Minder lang Onveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de hevigheid van de pijn / klacht?

Heviger Minder Hevig Onveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de plaats van de pijn / klacht?

Ja Neen
Is er uitstraling van de pijn vanuit het gebied naar andere gebieden?

Ja Neen
Zijn de pijnklachten zowel links als rechts aanwezig?

Ja Neen Other
Zo ja, is dit van het begin zo geweest?

Ja Neen
Heeft u enig idee waardoor de pijn of klachten in dit gebied ontstaan zijn? Noteer de 3 belangrijkste oorzaken die volgens u aan de basis liggen:
Hoe slaapt u in het algemeen?

Slecht Redelijk Goed Uitstekend
Wordt u wakker van de pijn?

Nooit Weleens Regelmatig Vaak Heel vaak
In hoeverre wordt u belemmerd in uw werkzaamheden?

Niet Een beetje Veel Werken is dan onmogelijk
Benoem de 3 belangrijkste activiteiten waarin u zich beperkt voelt:
Bijkomende opmerkingen:
*
Should be Empty:

Screeningformulier Gnathologie