Orthodontie Vragenlijst

Screeningformulier Gnathologie

Vergeet uw dossiernummer niet in te vullen ! Deze vindt u terug op de toegestuurde e-mail.
Dossiernummer:*
E-mail:
Voornaamste klachten in volgorde van belangrijkheid en wanneer zijn deze ontstaan?
Pijnschaal 0= geen pijn
Hoelang heeft u deze pijn of klacht al?

Enkele dagen1 ot 3 weken2 tot 3 maanden3 tot 6 maanden6 tot 11 maanden1 tot 2 jaarlanger dan 2 jaar
Hoelang duurt de pijn of klacht meestal?

Enkele secondenEnkele minutenEen kwartierEen uurEnkele urenEen dagLanger dan een dag
Hoe vaak heeft u deze pijn of klacht meestal?

Altijdéén of enkele keren per dagéén of enkele keren per weekéén of enkele keren per maand
Zijn er in de loop dan de tijd veranderingen opgetreden in het aantal keren dat u in dit gebied pijn of klachten heeft?

VakerMinder vaakOnveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de duur van de pijn / klacht?

LangerMinder langOnveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de hevigheid van de pijn / klacht?

HevigerMinder HevigOnveranderd
Zijn er in de loop van de tijd veranderingen opgetreden in de plaats van de pijn / klacht?

JaNeen
Is er uitstraling van de pijn vanuit het gebied naar andere gebieden?

JaNeen
Zijn de pijnklachten zowel links als rechts aanwezig?

JaNeenOther
Zo ja, is dit van het begin zo geweest?

JaNeen
Heeft u enig idee waardoor de pijn of klachten in dit gebied ontstaan zijn? Noteer de 3 belangrijkste oorzaken die volgens u aan de basis liggen:
Hoe slaapt u in het algemeen?

SlechtRedelijkGoedUitstekend
Wordt u wakker van de pijn?

NooitWeleensRegelmatigVaakHeel vaak
In hoeverre wordt u belemmerd in uw werkzaamheden?

NietEen beetjeVeelWerken is dan onmogelijk
Benoem de 3 belangrijkste activiteiten waarin u zich beperkt voelt:
Bijkomende opmerkingen:
*
Should be Empty:

Screeningformulier Gnathologie