Verwijsbrief Cone Beam CT
Na anamnese, klinisch onderzoek en conventioneel radiologisch onderzoek verwijs ik ondergenoemde patiënt(e) voor het vervaardigen van een Cone Beam CT
Naam patiënt(e):
*
Voornaam
Achternaam
GSM-nummer patiënt(e):
*
-
Indicatie CBCT opname;
Implantaatplanning
Beoordeling element op wortelfractuur
Beoordeling element op peri-apicale / peri-radiculaire pathologie
Prognosebepaling van één element
Prognosebepaling volledige dentitie
Diagnostiek geïmpacteerd / geretineerd element
Opnamegebied elementen:
Opnamegebied skeletaal:
Mandibula
Maxilla
Maxilla + Mandibula
Verwijzend tandarts:
*
Voornaam
Achternaam
E-mailadres Tandarts:
*
Versturen
Should be Empty: