Verwijsbrief Orthodontie
Enkel voor functionele behandelingen!
Naam patiënt(e):
*
Voornaam
Achternaam
GSM-nummer patiënt(e):
*
-
E-mailadres patiënt(e):
Bijzonderheden orthodontisch
Rows
Ja
Neen
Sagittale overbeet groter dan 7 mm
Dwangbeet aanwezig
Kruisbeet aanwezig
Agenesie / boventallige elementen
Geîmpacteerde / geretineerde elementen
Omgekeerde sagittale overbeet
Trauma antecedent
DPSI Score:
*
Selecteer
0
1
2
3-
3+
4
De tanden zijn:
*
Selecteer
zonder cariës
met cariës
verzorgd
Welke is de aard van de functionele hinder en sinds wanneer is de patiënt hiermee bekend:
*
Bij antecedent van trauma: Graag datum trama vermelden + betrokken elementen + uitgevoerde behandeling met prognose.
Overige bijzonderheden:
Radiologische opname uploaden (recente OPG / Tele) :
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Verwijzend tandarts:
*
Voornaam
Achternaam
E-mailadres Tandarts:
*
*
Versturen
Should be Empty: