Denuncia de siniestro
También podes realizar la denuncia de siniestro a través de la web de la compañía o comunicandote telefónicamente.
Patente o Numero de Póliza
*
Si no recordas tu numero de póliza podes indicar la patente.
Email de contacto
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
Fecha del siniestro
*
Hora del siniestro
*
El conductor es el asegurado?
*
Please Select
Si
No
Nombre
*
Nombre
Apellido
DNI
*
Fecha de nacimiento
*
Fecha de vencimiento del registro de conducir
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Dirección
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
Causas del siniestro
*
Please Select
Choque con un animal u objetos fijos
Choque con otro vehículo
Choque con lesiones
Daños propios
Granizo
Incendio
Inundación
Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas)
Otros (Cristales - cerraduras)
Lugar del siniestro
*
Calle y altura
Cruce / esquina
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Tipo de calle
Please Select
Autopista
Avenida
Bocacalle
Calle
Ruta
Otro
Tipo calzada
Please Select
Asfalto
Ripio
Tierra
Estado de calzada
Please Select
Bueno
Malo
Regular
¿Cruce Señalizado?
Si
No
¿Cruce de Tren?
Si
No
Existencia de Barrera
Si
No
Existencia de semáforo
Si
No
Choque con un animal u objetos fijos
Animal u objeto
*
Please Select
Animal
Objeto fijo
Nombre del propietario
*
Nombre
Apellido
DNI
*
Fecha de nacimiento
Dirección
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Describime en pocas palabras que fue lo que pasó
*
Descripción de los daños de tu vehículo
*
Descripción de los daños a animales u objetos fijos
*
Choque con otro vehículo
Cantidad de vehículos
*
Please Select
1
2
3
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 1: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 2: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 3: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Describime en pocas palabras que fue lo que pasó
*
Descripción de los daños de tu vehículo
*
Descripción de los daños a otros vehiculos
*
Choque con lesiones
Cantidad de lesionados
*
Please Select
1
2
3
Persona 1: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Persona 2: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Persona 3: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Describime en pocas palabras que fue lo que pasó
*
Otros daños
Causas del siniestro
*
Please Select
Daños propios
Granizo
Incendio
Inundación
Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas)
Otros (Cristales - cerraduras)
Describime en pocas palabras que fue lo que pasó y los daños sufridos
*
Carga de Archivos
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Frente y Dorso del DNI - Frente y Dorso del Registro de Conducir - Frente y Dorso de la Cédula del Vehículo - Fotos de los daños de su vehículo
Cancel
of
Enviar
Should be Empty: